肝昏迷的诊治

1、. 1、肝昏迷的诊治，2，一、定义，既往肝性脑病(HEpaticencepHalopathy，he )称为肝性昏迷(hepaticcoma )，是严重肝病所致肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，其主要临床表现目前，肝昏迷是肝性脑病发展过程中的重症阶段或类型。 亚临床或隐性肝性脑病(subclinicalorlatentHE )是指没有明显的临床表现和生化异常，只能通过细致的智能试验和(或)电生理检查进行诊断的肝性脑病。3、2、病因病理、1、病因： 50%由肝硬化引起的30%发生在重症肝炎佝偻：晚期血吸虫病、阻黄、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等，4、2、病因病理，目前主要代谢严重紊乱

2、形成的毒性物质是肝脏解毒和血液循环血脑屏障的脑功能障碍(昏睡) 认为不能消除，其形成机制主要有以下几个方面： 6、3、发病机制、(1)氨中毒(2)胺、硫醇与脂肪酸的协同作用(3)在有氨基酸代谢障碍的肝昏迷时75%患者的血氨有所上升，脑细胞ns (2)胺、硫醇和脂肪酸的协同作用含硫氨基酸在肠道经脱氨基和脱羧基与硫醇反应，证明肝臭脂肪酸的血药浓度辛酸大鼠试验：同时给予氨、硫醇和辛酸中的任一种可引起脑病，证明三者之间的协同作用9，3，发病机制，(3)氨基酸代谢异常肝性脑病时，支链氨基酸芳香族氨基酸，其中酪氨酸和苯丙氨酸最终形成假神经递质所致脑代谢障碍昏迷，10，3，发病机制。 (4)假神经递质正常神

3、经递质肠中芳香氨基酸脱羧胺门腔侧支循环脑鱆胺和苯乙醇胺(假神经递质)的结构与多巴胺相似，被儿茶酚胺神经元所摄取，其活性仅为正常神经递质的1/50，可发挥正常神经递质的作用这种传递物能够代替多巴胺引起像拍翅一样的震颤，代替儿茶酚胺能够引起意识的变化。 11，3，发病机制，(5)-氨基丁酸正常的神经递质可分为兴奋性和抑制性两种，现在，-氨基丁酸是脑中的主要抑制性神经递质，肝性脑病时脑中浓度上升，对脑有抑制作用，12，、13、3、诊断、1、临床表现肝昏迷的临床表现多种多样，原发性肝病和与并发症相关的急性肝性脑病：突然发病数日死亡的慢性肝性脑病：明显诱因意识变化或昏迷治疗后意识恢复昏迷，14、15、2

4、 (1)肝功能：总胆红素升高(2) 血氨： 75%的患者在不同程度上升；(3)凝血酶：延长时间；(4)脑波：上述表(5)的视觉触发电位：观察早期诊断的手段；(6)氨基酸光谱相应的肝病临床表现以及肝病肝功能试验异常；(2)肝性脑病各期临床表现，轻度肝到目前为止有血氨、血浆氨基酸谱的变化，或血浆色氨酸的明显升高(4)有脑电波或视觉诱发电位的异常变化，可以排除其他原因；(5) 4，5两项可供参考，包括： 17，4，鉴别诊断；(1)中枢神经系统引起的昏迷鉴别，如脑外伤尿毒症昏迷鉴别，18，5，并发症1 .饮食控制2，护理3，支持疗法4，脑水肿5的治疗，血中氨6，支化氨基酸7，假神经递质8的置换，氨基丁

5、酸9，中药10，体外人工肝支持系统11，肝移植，20，1 (1)监测及时掌握昏迷患者经鼻给药(3)的准确填写量，一般患者入水量每天2500ml，腹水患者更加控制。 (4)翻身，防褥疮，并在床栏护理，22，3，接受支持疗法，(1)深昏迷患者吸氧或高压氧治疗，(2)采用低血钾者，每天补充钾6-9克，浓度0.3%-。 钾也应用精氨酸纠正每天3克(3)的低氯碱中毒(4)低血糖者应随时补充糖(5)肌痉挛者，可静注10GS，如不能纠正则应注意有无低镁血症，海藻酸镁20ml或硫酸镁的可少量多次点滴的冰帽保护脑(2)脱水： 20%甘露醇和25%山梨糖醇交替静脉点滴，每6小时一次，症状缓解后减量，应用时间通常为

6、1周(3)以下的少量皮质激素(4)速尿静脉注射，每天2次，注意补钾， 220生理盐水100ml食醋50ml每灌肠一次(2)抑制肠内细菌群新霉素2-4g/d、甲硝唑0.6-0.8g/d，每天分4次(3) 服用谷氨酸盐谷氨酸血氨一般为3:1或2:1的谷氨酸钠和谷氨酸钾混合静滴(5)乙酰谷氨酸用血脑屏障的血氨500-1000mg稀释静脉滴注，25 .本科常用谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的贮藏和运输形式，在生理和病理的条件下，尿素的合成和谷氨酰胺的合成受到鸟氨酸、海藻酸和其他二羧基化合物的影响。 鸟氨酸基本参与尿素循环的活化和氨解毒的全过程。 在这个过程中形成精氨酸，然后尿素分裂形成鸟氨酸。 海藻酸参与肝细胞内核酸的合成，有助于修复损伤的肝细胞。另外，通过海藻酸间接促进肝细胞内三羧酸循环代谢过程的作用，促进肝细胞内的能量生成，恢复损伤的肝细胞的各种功能。 用法：首日头6小时内分8次、第2次6小时内分3次给药，每次4次静脉滴注。 一天20瓶以下。 26，6，支链氨基酸，支链芳香比例改善每天250-500ml静滴，27， 7，假神经递质置换，(1)口服左旋多巴胺去甲肾上腺素：2-4g/d口服最大给药量为15mg/d，8-12周，28 .8 患者血液或血浆该系统的体外循环设置与肝细胞进行物质交换以维持肝功能延长生命，29，9，肝移植，重