机械通气并发气胸的诊断和治疗.ppt

1、机械通气并发气胸的诊断和治疗,ICU 赵晓丽,气胸,胸膜腔内积气称为气胸。(脏、壁层胸膜间) 由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气进入胸膜腔或因胸壁伤口穿透胸膜，胸膜腔与外界相通，空气进入。 分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。,机械通气并发气胸-肺气压伤,肺气压伤：不合理的机械通气导致肺泡破裂。 肺气压伤实质上是肺气压/容积伤，过高的跨肺压和过大的吸气末肺容积导致肺泡壁损伤、破裂，出现肺泡外气体，如：肺间质气肿、纵膈气肿、气胸、皮下气肿等。 肺气压伤的发生与严重肺部病变（ARDS、弥漫性肺纤维化、支气管哮喘、肺炎、重度COPD伴肺炎）、过高平台压、过高的呼气末正压（PEEP）相关，正

2、常肺在机械通气下很少发生。 单肺通气并发气胸，与有效通气的肺容积减少和相同分钟通气量下肺泡扩张更明显等有关。,机械通气并发气胸-假性气压伤,外伤：肺挫伤（肺挫伤者可能存在锁骨或者断端刺破胸膜致气胸或原有少量气胸，正压通气增加气胸量，导致病情恶化时才发现气胸。） 各种侵入性操作、手术等损伤因素损伤胸膜所致。例如：颈内静脉、锁骨下静脉穿刺、胸腔穿刺、肺部肿瘤切除术后、胸外按压、气管切开、胸膜活检. 机械通气期间慎重胸部创伤性操作，由于机械通气高分钟通气量和PEEP使得胸膜顶升高，卧位使得膈肌上抬，因此进行胸部相关操作应在B超、CT引导下，下调PEEP或者短暂脱机避免穿刺时损伤胸膜。,病理生理改变,

3、肺萎陷,顺应性下降 通气减少，CO2潴留 低氧血症,潮气量丢失 肺组织塌陷,持续漏气,胸腔内压力,纵隔摆动 循环干扰,临床表现,症状：呼吸困难突然或者进行性加重（哮喘样发作或者伴刺激性咳嗽）、紫绀、心动过速或者心率下降、早期血压增高继之迅速出现低血压、休克、烦躁不安、意识障碍、胸痛. 体征：皮下气肿、患侧肺充气体征如：气管和纵膈移位、患侧胸廓饱满而呼吸幅度小、叩诊鼓音、患侧呼吸音减弱或者消失、不明原因的人机对抗、高气道压和低潮气量报警或者Clst进行性下降，拍背吸痰、解痉等处理无好转。 呼吸循环参数：气道峰压；平台压；潮气量；静态顺应性；心率、血压、脉搏血氧饱和度、中心静脉压、尿量；血气分析；

4、气胸前Pplat35cmH2O、Clst60ml/cmH2O和氧合指数正常时基本可以排除气胸。,检查,床旁半卧位胸片大多可以明确有无气胸和肺压缩程度，明确气胸位置及指导引流管的放置。 胸部CT是气胸诊断的金标准，可识别胸片不能发现的隐匿性气胸和少量气胸。 床旁超声，以肺滑行征和慧尾征同时消失为诊断标准，对机械通气合并气胸的诊断效果接近CT。,胸腔闭式引流 肺复张 无漏气 拔除胸管,休息、制动、吸氧、止痛、镇咳、抗感染,治疗,逆行性胸腔内感染是胸腔闭式引流管长期留置的高危并发症，必须予以重视。 逆行感染主要因引流液逆流入胸腔所致，因此在对胸腔引流管进行护理时，引流瓶一般推荐低于胸腔 60100

5、cm。 而当患者需要行特殊检查时，应双重夹闭引流管以确保不发生逆流，更换引流瓶时也需要确保无菌操作。,一、目的与适应症 1 目的： （1）引流胸腔内渗液、血液及气体。 （2）重建胸腔内负压，维持纵隔的正常位置。 （3） 促进肺膨胀,治疗-胸腔闭式引流术,治疗-胸腔闭式引流术,2 适应症： 1.中大量气胸，开放性气胸、张力性气胸，影响呼吸循环的患者。 2.血胸（中等量以上）。 3.脓胸或支气管胸膜瘘。 4.乳糜胸。 5.开胸术后。,禁忌：结核性脓胸,治疗-胸腔闭式引流术,二 安放位置 1若引流的目的以排气为主，胸腔导管放置的位置一般在患侧锁骨中线第二肋间附近。 2若以引流液体为主，常规置在第6、

6、8肋间，腋中线或腋后线处，脓胸引流管应放置在脓腔最低位。,三 引流装置：由胸腔导管和水封瓶2部分组成。 1 胸腔导管：一端剪有侧孔，于手术时置入胸腔，另一端与水封瓶相连。 2 水封瓶：容量20003000ml，有两个长短不同的玻璃管或者硬塑料管与胸腔导管相连接。瓶内盛无菌盐水500ml，长管下端插至水平面下34cm。将水封瓶安装在低于胸腔60cm的位置。,四 操作方法： 1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊 。 2.沿肋间作23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织 。,治疗-胸腔闭式引流术,3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔

7、。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。,治疗-胸腔闭式引流术,4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸内23cm。,治疗-胸腔闭式引流术,5.切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气。,治疗-胸腔闭式引流术,五：胸腔闭式引流拔管指征 1.胸部听诊呼吸音清晰。 2.胸腔引流量24h在50ml以下，并且引流液呈淡黄色者。 3.胸部X线检查：肺脏膨胀良好，胸腔内已无积气和积液者。 4.引流管水柱已完全不波动者，但应排除引流管阻塞。,六 ：胸腔闭式引流术后常见问题： 疼痛； 清理呼吸道低效； 感染； 引流不畅； 潜在并发

8、症-开放性气胸。,治疗-胸腔闭式引流术,一、疼痛 相关因素： 1 胸壁伤口。 2 引流管放置的位置。 主要表现： 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深 呼吸时加剧。 2 呼吸浅快。 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音,处理措施： 1 告诉病人有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 3 保持引流通畅，达到拔管指征时尽早拔管。 4 适当使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。,重点评价： 1 病人疼痛的程度、时间及性质。 2 控制疼痛的措施有效与否。,治疗-胸腔闭式引流术,二、清理呼吸道低效 相关因素： 1 胸腔闭式引

9、流插管，不利咳痰。 2 因疼痛而不愿咳痰。 主要表现： 1 呼吸浅快。 2 喉头可闻及痰鸣音。 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。,处理措施： 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 2 给予雾化吸入，稀释痰液。 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。 4 仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。 5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。,重点评价： 1 双肺听诊是否清晰。 2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。 3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。,治疗-胸腔闭式引流术,三、感染 相关因素： 1 与胸

10、壁切口有关。 2 引流装置消毒不严。 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其 家属交待不清有关。 主要表现：病人可有发热，白细胞数增 高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。,处理措施： 1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。 2 插管周围保持干燥，勤换药。 3 更换引流瓶时严格无菌操作。 4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。 5 观察和记录引流液量和颜色。,重点评价： 1 引流液性质有否异常。 2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。,治疗-胸腔闭式引流术,四、引流不畅 相关因素：

11、 1 闭式引流管脱出。 2 引流管口堵塞。 3 引流管位置放置不当或粗细不适当。 主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。,处理措施： 1 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。 2 每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。 3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。 4 仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。 5 带管照胸片，确

12、定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液,重点评价： 1 复查胸片了解是否有引流液潴留。 2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。,治疗-胸腔闭式引流术,五、潜在并发症-开放性气胸 相关因素： 1 闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。 2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。 主要表现： 1 进行性呼吸困难。 2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。 3 患侧呼吸音减弱。,处理措施： 1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。 2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。 3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。 4 注意插管周围皮下有

13、无气肿、捻发感。 5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。 6 发现有引流管脱出，应立即用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察，重新置管。,重点评价： 1 引流装置是否处于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求。 2 病人呼吸困难的程度，有否得到改善。 3 皮下气肿、捻发感减轻或消失与否,治疗-胸腔闭式引流术,治疗,机械通气并发气胸可导致急性呼吸循环衰竭死亡，及时发现和有效的呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克，同时迅速排除胸腔积气，控制胸内压。抢救成功的关键。 病情危急时插入粗针头（16-18G）使张力性气胸变为开放性气胸； 气胸量少、循环稳

14、定患者：中心静脉导管微创置管持续负压胸腔闭式引流术。 同时气胸闭式引流管宜粗不宜细，保证引流充分。 气胸导致梗阻性休克的应给与积极的液体复苏，紧急排气减压后血压可回升，仅少数需用升压药物。,压力支持通气模式相同潮气量所产生的吸气压比容量支持时降低5-10cmH2O，有利于气胸的愈合，和氧合的改善。 怀疑或者确诊气胸后，予采用肺保护性通气策略，在保证基本氧合和通气的前提下，尽量降低通气压力和潮气量： (1)小潮气量：68 mLkg； (2)最佳呼气末正压通气(PEEP)：调整吸入氧体积分数(FiO2)和PEEP使动脉血氧分压PaO2保持5580 mmHg或脉搏血氧饱和度(SaO2)(8895),

15、此时如果吸气末平台压7.25即可维持此条件；在没有明显内源性呼气末正压（PEEPi）的基础上气胸患者，在机械通气时主张降低PEEP，以降低气道峰压和平均气道压。 (3)压力限制：吸气末平台压30 cmH20； (4)允许性高碳酸血症：允许性高碳酸血症的通气策略可以较快的撤离呼吸机，减少漏气和促使胸膜裂口的愈合，增加存活率。动脉血二氧化碳分压paCO2维持在45-55 mmHg。,治疗,高浓度吸氧，吸入氧浓度越高，血氧分压越高，胸腔内气体吸收越快，在SPO2不低于95%的前提下，下调氧浓度至50%以下。排气减压后氧合不满意者，可酌情上调通气压力或适当镇静。 正压通气不利于胸膜裂口的愈合，积极治疗原发病和伴随疾病，尽早撤离呼吸机和拔除胸引管可有效防治肺部、胸腔