医大授课麻醉学第七章.ppt

1、第七章 麻 醉,武警医学院附属医院麻醉学教研室,王 森,麻醉的概念：即指应用药物或其他方法来消除手术时的疼痛。,古代： 鸦片、酒精、放血病人神志消失无痛 压迫神经干、冷冻局部无痛 公元200年 华佗“以酒服麻沸散，即醉无所觉”,麻醉的发展与现状,外科医生令人讨厌的时代 19世纪中叶以前，西方外科手术就是在没有麻醉药的情况下进行的。那时的病人做外科手术就好像是犯人受残酷的刑罚一样。外科医生的“铁石心肠”让人生厌。 在西方的医史书上有这样的记载：“病人在家中等待医生来做手术，就好像是犯人计算着死刑日期到来的心情一样一天天地挨过。手术的当天，病人提心吊胆，害怕医生的到来，听到医生的马车到了就开始紧张

2、，倾听着医生走下马车，一步步上楼的声音”,1846年，美国麻省总医院，Morton公开演示乙醚麻醉成功，揭开了现代麻醉学的首页 On His Tombstone: Inventor and Revealer of Inhalation Anesthesia: Before Whom, in All Time, Surgery was Agony; By Whom, Pain in Surgery was Averted and Annulled; Since Whom, Science has Control of Pain.,麻醉的发展与现状,麻醉的发展与现状,麻醉的发展与现状,主要任务：消

3、除手术疼痛，保障病人安全，为手术创造条件 手术室外镇静镇痛 急救复苏 重症监测治疗 急慢性疼痛治疗,麻醉的临床任务,全身麻醉（吸入全身麻醉、静脉全身麻醉） 局部麻醉（表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞） 椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞【腰麻】、硬脊膜外腔阻滞【硬膜外麻醉】、骶管阻滞） 复合麻醉 基础麻醉,临床麻醉方法分类,一、麻醉前病情评估 ASA病情分级和围手术期死亡率,麻醉前准备,二、麻醉前准备事项 （一）纠正或改善病理生理状态 （二）心理方面的准备 （三）胃肠道的准备 （四）麻醉设备、用具及药品的准备,麻醉前准备,三、麻醉前用药 （一）目的 消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使病人在麻

4、醉前能够情绪安定，充分合作。 提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。 抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔干燥，以防发生误吸。 消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。,麻醉前准备,（二）药物选择 全麻：镇静药+抗胆碱药为主 腰麻：镇静药为主 硬膜外麻醉：镇痛药,麻醉前准备,麻醉前准备,（三）常用药物,全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,一、全身麻醉

5、药 （一）吸入麻醉药 吸入麻醉药是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物,全身麻醉,1.理化性质与药理性能,全身麻醉,2.影响肺泡药物浓度的因素 （1）通气效应 （2）浓度效应 （3）心排除量 （4）血/气分配系数 （5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差 3.代谢和毒性 4.常用吸入麻醉药 （1）氧化亚氮（笑气） （2）恩氟烷（安氟醚） （3）异氟烷（异氟醚） （4）七氟烷（七氟醚） （5）地氟烷（地氟醚）,全身麻醉,（二）静脉麻醉药 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药,全身麻醉,（二）静脉麻醉药 1.硫喷妥钠 2.氯胺酮 3.依

6、托咪酯（乙咪酯） 4.咪达唑仑（咪唑安定） 镇静、催眠作用约为地西泮的1.52倍，抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力、顺行性遗忘作用 麻醉前用药、麻醉辅助用药、全麻诱导 5.普鲁泊福（异丙酚、丙泊酚） 注射痛；有时出现精神错乱，体表异感，幻觉，女性病人有多情表现；癫痫样抽动；细菌生长，6小时用完,全身麻醉,（三）肌松弛药 1.肌松药的作用机制和分类 神经肌肉接合部包括突触前膜、突触后膜和介于前、后膜之间的突触裂隙。 主要分为（1）去极化肌松药 （2）非去极化肌松药,全身麻醉,全身麻醉,（三）肌松弛药 2.常用肌松药 （1）琥珀胆碱（司可林） （2）泮库溴铵（潘可罗宁） （3）维库溴胺（万可罗宁） （4

7、）阿曲库铵（卡肌宁）,全身麻醉,3.应用肌松药的注意事项 为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。 肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用。 应用琥珀胆碱后可引起短暂血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。 体温降低可延长肌松药的肌松作用；吸入麻醉药，某些抗生素（链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药作用。 合并有神经-肌接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,全身麻醉,（四）麻醉性镇痛药 1.吗啡 2.哌替啶（杜冷丁）

8、3.芬太尼 4.瑞芬太尼 超短效镇痛药，可使心率明显减慢，维持麻醉推荐剂量为0.0251.0g /(min),停药后镇痛作用很快消失，应采取适当的镇痛措施。,全身麻醉,二、麻醉机的基本结构和应用(自学+见习) 麻醉机可以供给病人氧气、吸入麻醉药和进行人工呼吸，是进行临床麻醉及急救时不可缺少的设备。其主要结构有： 1.气源 2.蒸发器 3.呼吸环路系统 4.麻醉呼吸器,全身麻醉,全身麻醉,全身麻醉,三、气管内插管术 气管内插管是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。 目的： 1.麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液； 2.进行有效的人工或机械通

9、气，防止病人缺氧和二氧化碳蓄积； 3.便于吸入全身麻醉药的应用。 （一）经口腔明视插管 （二）经鼻腔盲探插管,全身麻醉,Magill与Rowbotham一道发明了气管内插管技术，随后又发明了经鼻气管内插管（即所谓的盲插），还发明了一系列全麻有关的装置。他是英国诸多麻醉学组织机构的先驱者,全身麻醉,（三）气管内插管的并发症 1.气管插管时有引起牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血，颞下颌关节脱位的可能。 2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，心动过缓，甚至心跳骤停。 3.气管导管内径

10、过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。 4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。,全身麻醉,四、全身麻醉的实施 （一）全身麻醉的诱导 1.吸入诱导法: （1）开放点滴法（2）面罩吸入诱导法 2.静脉诱导法 （二）全身麻醉的维持 1.吸入麻醉药维持 2.静脉麻醉药维持 3.复合全身麻醉 全静脉麻醉（TIVA）:指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。,全身麻醉,1920年始，Guedel发表多篇全

11、身麻醉征象的论文，至今麻醉征象还引用他的资料,全身麻醉,（三）全身麻醉深度的判断,全身麻醉,五、全身麻醉的并发症及其处理 （一）反流与误吸 （二）呼吸道梗阻 1.上呼吸道梗阻 2.下呼吸道梗阻 （三）通气量不足 （四）低氧血症 （五）低血压 （六）高血压 （七）心律失常 （八）高热、抽搐和惊厥,全身麻醉,用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉，简称局麻。广义的局麻包括椎管内麻醉。,局部麻醉,1884年9月，27岁的眼科医生Koller在维也纳首先将可卡因用于临床表面麻醉，标志着现代局部麻醉的开始,局部麻醉,一、局麻药的药理 (

12、一)化学结构和分类 三部分：芳香族环、胺基团、中间链（酯链、酰胺 链）,局部麻醉,一、局麻药的药理 (一)化学结构和分类 两大类：酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,局部麻醉,（二）理化性质和麻醉性能 1.离解常数(pKa) pKa影响起效时间： pKa 越大，非离子部分越少，起效时间延长。弥散性能： pKa 越大，弥散性能越差。 2.脂溶性 3.蛋白结合率 结合率愈高，作用时间愈长。,局部麻醉,常用局麻药比较,局部麻醉,加用肾上腺素,1：200,000 1：400,000,（三）吸收、分布、生物转化和清除 1.吸收 2.分布 3.生物转化和清除 （四）局麻药的不良反

13、应 1.毒性反应 2.过敏反应,局部麻醉,（五）常用局麻药 1.普鲁卡因 2.丁卡因 3.利多卡因 4.布比卡因 5.罗哌卡因 与布比卡因类似，但心脏毒性较低，低浓度、小剂量只阻滞感觉神经，血浆蛋白结合率高，尤其适用于硬膜外镇痛，如分娩镇痛。,局部麻醉,二、局麻方法 （一）表面麻醉 （二）局部浸润麻醉 （三）区域阻滞 （四）神经阻滞,局部麻醉,（四）神经阻滞 1.臂神经丛阻滞 臂神经丛主要由C58和T1（C、T分别代表颈和胸）脊神经的前支组成，支配上肢的感觉和运动。 分为（1）肌间沟径路 （2）锁骨上径路 （3）腋径路,局部麻醉,（1）肌间沟径路,（2）锁骨上径路,（3）腋径路,（四）神经阻滞 1.臂神经丛阻滞 适应症与并发症：臂神经丛阻滞适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术。但这三种方法都可能出现局麻药毒性反应。肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征。如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸，肌间沟径路引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。,局部麻醉,局部麻醉,云长重生应笑当年愚勇,华佗在世当叹后生可畏,2.颈神经丛阻滞 颈神经丛由T1 4脊神经组成。 分为（1）深丛阻滞 （2）浅丛阻滞,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,2.颈神经丛阻滞 适应症：可选用于