医院获得性肺炎.ppt

1、医院获得性肺炎,平顺中医院 段 红 伟,（hospital acquired pneumonia）,医院获得性肺炎（HAP）,概述 简称医院内肺炎（nosocomial pneumonia NP） 指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是入院48小时，在医院内发生的肺炎；包括院内获得，出院48小时内发病的肺炎 其中，以呼吸机相关肺炎 （VAP）最常见，是在建立人工气道和接受机械通气48小时后发生的 HAP ：CAP =4 ：1，在医院感染中常居第一、二位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗,医院获得性肺炎（HAP）,病原学 最常见病原体是细菌，其1/3为复数菌感染 不同的发病时间、基础状况

2、、严重程度，甚至不同地区、医院、部门病原谱存在着明显差异 轻中度、早发性入院后或接受机械通气（MV）5天，以肺炎链球菌（5-20%）、流感嗜血杆菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见 重症、晚发性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐药革兰阴性杆菌，约占20-60%，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及革兰阳性球菌（20-40%），如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）多见 第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱-内酰胺酶菌株（ESBLs）特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性HAP重要病原,医院获得性肺炎（HAP）,病原学

3、沙雷菌污染呼吸器械，可导致HAP/VAP的爆发流行 军团菌亦可呈爆发流行 厌氧菌所致HAP,多见于易致误吸的基础疾病如脑中风 真菌、巨细胞病毒(CMV)肺炎，多见于免疫低下者 呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆发流行，多见于婴幼儿病房 SARS- CoV具有高度传染性，其医院感染主要见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护人员、陪护人员、同病室患者,医院获得性肺炎病原体构成比（表1）,病原体,构成比（%）,革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科）,50-70,金黄色葡萄球菌,15-30,流感嗜血杆菌,厌氧菌,10-30,10-20,肺炎链球菌,10-20,军团菌,4,病毒（CMV、RSV、SA

4、RS、流感）,10-20,真菌,1,医院获得性肺炎（HAP）,流行病学 据监测，HAP为我国院内感染的首位，欧美则在第二至四位；美国胸科学会（ATS）还包括医疗机构相关肺炎（HCAP） 全球HAP发病率为0.5-5%，我国总体为2.33%，不同人群差异很大，老年人、ICU、MV患者分别是普通患者的5倍、13倍、43倍 教学医院发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术患者是其他部位手术的38倍；MV是非MV患者的7-21倍； 按呼吸机日（ventilator-days VDs）计，内外科ICU成年患者CAP发病率为15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP发病率高

5、达42例次/1000VDs HAP病死率为20-50%（CAP为0.5-5%），VAP为25-76%，归因为24-54% 上海曾统计，因HAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均增加2万元多，HAP危害之大，负担之重，可见一斑,医院获得性肺炎（HAP）,病原来源与途经 误吸 口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染来源与途经，50-70%健康人在睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸 正常成人口咽G-杆菌分离率5%，住院患者致病性G-杆菌定植明显增加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、胃液反流，以

6、及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞增高或减低等 口咽定植菌可来自胃液；正常胃液pH为1.0左右，可视为无菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药H2受体阻滞剂、H+泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液pH4，胃内细菌检出率59%；感染途经有二：直接吸入、或先定植后吸入,医院获得性肺炎（HAP）,气溶胶吸入 呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源 儿科病房医院获得性病毒性肺炎，多为气溶胶感染 SARS主要是近距离飞沫传播，部分可经接触分泌物粘膜传播 淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起HAP 经空气、气溶胶引起HAP的常见病原体呼吸道病

7、毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等多见 其它 医源性操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染ICU发生VAP的重要原因 血行播散型HAP发生于机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感染时，较少见,医院获得性肺炎（HAP）,病理 病理学分级 细支气管炎：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支气管壁改变 灶性支气管肺炎：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润 融合性支气管肺炎：上述病变扩展至周围若干肺小叶 肺脓肿：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏 病理严重性分度 轻度：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润 中度：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓 重度：炎症广泛融合

8、，偶见组织坏死,医院获得性肺炎（HAP）,病理学分期 早期（0-2天）:毛细血管充血伴多形核白细胞增多、肺泡腔纤维渗出 中期（3-4天）:肺泡内纤维素、少量红细胞、多形核白细胞 后期（5-7天）:多数肺泡内充满多形核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞 消散期（7天）：因单核-巨噬细胞的吞噬，炎性渗出消失 注：经尸体研究，VAP病理炎症程度与细菌负荷并非平行；早期病理很难发现和诊断,医院获得性肺炎（HAP）,临床表现 同CAP，但临床表现、辅助检查等诊断依据HAP特异性低，尤其排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺损害、肺栓塞、ARDS等 多起病急，易被基础疾病掩盖，或因免疫低下、机体反

9、应削弱而起病隐匿；或仅表现为精神萎靡、呼吸频率加快；最常见全身症状是发热（但有时正常或不升） 常见呼吸道症状：咳嗽、咳脓痰；咳嗽反应抑制者，咳嗽轻微甚至不咳嗽；MV时表现为需氧浓度或气道阻力 重症可发生急性肺损伤、ARDS、肺栓塞、左心衰竭等 查体：肺部湿性罗音或实变征,医院获得性肺炎（HAP）,临床表现 粒细胞减少、严重脱水患者并发HAP时，X线检查可为阴性 10-20%卡式肺孢子虫肺炎X线检查完全正常 辅助检查,胸部X线示：新的或进展性 浸润和实变，范围大小不等 严重者：出现组织坏死及多 个小脓腔；VAP时，因肺泡 过度充气，使病变显示不良 可因肺损伤、水肿、不张致 鉴别困难；有时X线检查

10、可 呈阴性,医院获得性肺炎（HAP）,诊断 临床诊断 常用诊断标准及特点 采用标准：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，3 项中具备2项，加上肺部X线新的或进展性浸润病变 标准特点：敏感性高，特异性低；即使3项与X线表现均存在，特异性仍低于50% 早期诊断有赖于对HAP/VAP的高度警惕性 昏迷、胸腹部大手术、免疫低下人工气道机械通气高危人群，出现不明原因发热（热型改变）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈脓性、需氧浓度或机械通气量增加怀疑HAP/VAP可能，尽早检查诊断,美国医院感染监测系统HAP/VAP诊断标准（表2）,X 线,连续2次胸片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞 或实变（无心肺基础

11、病1次即可）,临床（下列条款之一）,38无明确原因 WBC12109/L或4109/L 70岁，无明显原因出现意识障碍,另加下列条款2条,新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加、吸痰次数增多 新出现或咳嗽加重，呼吸困难或呼吸加快肺部罗音或支气管呼 吸音气体交换恶化，需增加吸氧或通气支持,微生物学（任选）阳性培养（1种）,血液、胸液、BALF或PSB定量培养，BALF含胞内菌细胞数5%,医院获得性肺炎（HAP）,病原学诊断 基础疾病、危险因素对感染病原体的估计 昏迷、头部外伤、糖尿病、近期流感病毒感染、肾衰竭者，易感金葡菌肺炎 常住 ICU、长期使用糖皮质激素或广谱抗生素、粒细胞缺乏、支气管

12、扩张、AIDS晚期，易感铜绿假单胞菌 长期使用糖皮质激素、地方性或流行性因素，易感军团菌 有腹部手术史或吸入史，则考虑感染厌氧菌 HAP的病原学诊断 HAP病原谱复杂、多变，再加多重耐药菌，故准确的HAP病原学诊断的重要性甚过社区获得性肺炎 除呼吸道标本，常规作血培养2次,医院获得性肺炎（HAP）,HAP的病原学诊断 痰标本培养检查，尤其机械通气者，主要存在问题是假阳性；特别是VAP应作血培养；应重视半定量培养，并结合参考细菌浓度 普通痰标本检出表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）、嗜血杆菌属（流感嗜血杆菌除外）、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌几乎没有或不明确临床意义 免疫损害宿主应注意

13、特殊菌属（真菌、病毒、分支杆菌、卡氏肺孢子虫） 必要时，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 ICU的 HAP（病原谱复杂、多变、多重耐药菌频发）患者应行连续性病原学和耐药性检测，以指导临床治疗 不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、呼吸道合胞病毒、结核杆菌可以导致HAP暴发性发病注意检测，追溯感染源、有效防控,HAP病情严重程度的评价（诊治指南草案） 危险因素 宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基础病、恶性肿瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 医源性：长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素使用、细胞毒药物或免疫抑制剂、制酸剂和H2-受体阻断

14、剂的使用 危险因素与病原体分布相关性（见前述）,医院获得性肺炎（HAP）,医院获得性肺炎（HAP）,病情严重性评价 轻中症：一般状况较好，早发性发病（入院5天，机械通气4天）无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 重症：晚发性发病（入院5天，机械通气 4天），存在高危因素即使不符合重症规定，亦应视为重症 多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估 MDR在HAP/VAP常见、难治、上升趋势，收集、评估MDR感染危险因素意义大于对病情的评估 危险因素包括：近3月内接受过抗生素治疗或住院；本次住院时间5天，或MV 7天；定期到医院静脉输液或作透析；居住在护理院或长期护理机构；患有免疫抑制性疾病，或

15、接受免疫抑制剂治疗；所在社区或医院ICU存在高频率耐药菌,医院获得性肺炎（HAP）,HAP/VAP的抗感染治疗（最重要）结合指南 经验性治疗 早发、轻中症、无MDR危险因素的：常见病原体肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等；选择药物：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏，选择氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素联合大环内酯类 晚发、重症、具有MDR危险因素的：常见病原体铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、产ESBLS肠杆菌属细菌、厌氧菌药物选择：左氧氟沙星/环丙沙星，或氨基糖苷类联合下列

16、药物之一抗假单胞菌-内酰胺类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林；广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/卡拉维酸对铜绿假单胞菌耐药率较高碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南或比阿培南,医院获得性肺炎（HAP）,晚发、重症HAP中，MRSA构成比约20-30 %，感染主要危险因素有：入住ICU7天、先期抗菌治疗、65岁、金葡菌携带者、呼吸道分泌物中见到革兰阳性球菌、严重脓毒血症/脓毒性休克，当危险因素2项时，联用利奈唑胺或糖肽类(万古霉素)抗菌药 怀疑真菌感染，使用抗真菌药 抗病原微生物治疗（草案） 金黄色葡萄球菌（MSSA） 首选：苯唑西林或氯唑西林单

17、用；或联用利福平、庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 首选：（去甲）万古霉素单用，或联用利福平或奈替米星 替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类，或壁霉素体外药敏试验,医院获得性肺炎（HAP）,肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属） 首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（药敏试验可单用） 替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 流感嗜血杆菌 首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类 替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/卡拉维酸） 铜绿假单

18、胞菌 首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌 -内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠）、氟喹诺酮类 替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南,医院获得性肺炎（HAP）,不动杆菌 首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠 军团菌 首选：红霉素或+利福平、环丙沙星、左氧氟沙星 替代：新大环内酯类+利福平，或多西环素+利福平、氧氟沙星 厌氧菌 首选：青霉素+甲硝唑、克林霉素， -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 替代：甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁 真菌 首选：氟康唑（多数敏感）；无效时选用两性霉素B（副作用大） 替代：5-氟胞嘧啶（念

19、珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分胞浆菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隐球菌等）,医院获得性肺炎（HAP）,巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用，或联用静脉用免疫球蛋白（IVIG），或巨细胞病毒高免疫球蛋白 替代：磷甲酸钠 卡氏孢子虫 首选：复方磺胺甲恶唑，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,口服或静脉滴注，q6h 替代：戊烷脒2-4mg/kg/d,肌注；或氯苯砜100mg,联合TMP20mg/kg/d口服 疗程 根据病原体、严重程度、基础疾病、治疗反应，实施个体化治疗 流感嗜血杆菌10-14天；肠杆菌科、不动杆菌14-21天；铜绿假单胞菌21-28天

20、；金葡菌21- 28天（MRSA可延长）；卡氏肺孢子虫14-21天；军团菌、支（衣）原体14-21天,医院获得性肺炎（HAP）,抗菌素治疗的评价与处理 重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗不当（未覆盖或不及时），会增加死亡率，是影响预后最重要的独立危险因素之一 对重症HAP经验性治疗，当覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA 等高耐药菌 明确的病原学诊断，重要价值在于其后使用窄谱抗生素提供依据 48-72h后评估，按下列情况分别处理 临床或病原学证实诊断，继续抗感染治疗；诊断结果特异性较高，应减少联合用药（选留1-2种） 临床诊断可能、病原学不确定，停用抗生素可能预后不良，临床常常按原方案或略作调整，继续抗感染治疗 出现肺外感染或不明原因的脓毒症、脓毒症休克，强化抗感染治疗 临床诊断不符、培养结果无意义、防污染下呼吸道标本培养阴性、肯定其它非感染因素，停用抗生素,医院获得性肺炎（HAP）,HAP抗菌治疗无效常见原因