肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响.ppt

1、2型糖尿病治疗中的合理用药肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响,患病率(%),(年),10 8 6 4 2 0,1980,1986,1994,2002,2007,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56,糖尿病患病率不断上升,选择降糖药物需考虑的因素,临床常用降糖药物： 二甲双胍 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂 胰岛素,需考虑的因素： 降糖疗效 伴随疾病和并发症 发生副反应的风险 患者耐受性 花费 .,Av Diabetol 2010;26:331-338.,

2、各指南推荐二甲双胍作为T2DM的一线治疗药物,ADA/EASD最新共识1： 糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始 初始治疗为生活方式干预，同时服用二甲双胍 当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗上加用,NICE指南3 ： 二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药 在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选,AACE指南2 ： 二甲双胍安全有效，是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物 二甲双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石,AACE，美国临床内分泌医师学会； ADA/EASD，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会；NICE，英国国家卫生与临床优化研究所,1.Inzucchi SE,

3、et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. 2.Tamez-Prez HE, et al. Endocr Pract. 2013 Jul-Aug;19(4):736-7. 3.Type 2 Diabetes: National Clinical Guideline for Management in Primary and Secondary Care (Update).,二甲双胍减少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症,Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65.,但二甲双胍在肾功能受损的T2DM患者中使用受限

4、,AACE/ACE指南1： 二甲双胍禁用于GFR60ml/min/1.73m2 的T2DM,ADA/EASD/加拿大和澳大利亚2-4指南： 二甲双胍禁用于GFR30ml/min/1.73m2 的T2DM，在GFR60时应慎用,1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract 2009;15:540-59. 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 3. Harper W, et al. Canadian Diabetes Association 2008;32:S53-60. 4. National eviden

5、ce based guidelines for blood glucose control in type 2 diabetes. Available at: .au/_files_nhmrc/publications/attachments/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf,GFR,肾小球滤过率,美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%,数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查 研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462,Koro CE, et al. Clin Ther;200

6、9. 31:2608-2617,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes 1(1):45-52,糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险, 2005 The Johns Hopkins University School of Medicine.,慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低,2000-2002年,2003-2005年,Saab G, et al. Am J kidney Dis, 2008;52(2):382-3,ACR： 尿白蛋白/肌酐比值,0,10,20,30,40,50,CKD 1期(ACR30mg/g

7、),CKD 2期(ACR30mg/g),CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期,研究对象,N=121395 年龄18 T2DM合并CKD,回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性 早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80% (p0.0001),早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病的可能,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,American Diabetes A

8、ssociation. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社. 2010年. MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595.,5,肾小球滤过率 eGFR,血清肌酐(sCr)水平 mg/dl,CKD分期,血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期 (*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常) 尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次,中国人特异性GFR计算公式的来源,MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2

9、006; 22(10): 589-595,CKD分期,使用1种口服降糖药的比例(%),p=0.007,在合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性,上述研究表明：在T2DM合并CKD患者中， 处方的降糖药需兼具有效性及安全性,Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617 Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50,美国国家健康与营养调查,使用3种口服降糖药的比例(%),p=0.032,CKD分期,*GFR40时初始剂量0.5mg，GFR单位：ml/min/1.73

10、m2,2007年美国肾脏协会指南1:,1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Masanori Abe, et al. Current Drug Metabolism. 2011;12:57-69,CKD，慢性肾脏病； GFR单位：ml/min/1.73m2,2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南：,Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub,注： 表示无需减量， 表示减量， 表示减量且经验有限， 表示用药经验有限,2013年加拿大糖尿病学会指南：,Canadi

11、an J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196,GFR单位：ml/min,格列苯脲 瑞格列奈 噻唑烷二酮类,美国肾病协会,中国医师协会,加拿大糖尿病学会,瑞士内分泌/糖尿病学会,国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识,制订中国专家共识的目的,关注肾功能不全对降糖药选择的影响 依据规范和循证证据选择药物 保护医患利益,中国专家共识的制订充分参考国内外指南,共识制订中口服降糖药评价原则,如缺乏用药经验，则依据从严原则,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识： 二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用,二甲双胍： GFR60 ，

12、无需调整剂量 GFR 45-59,减量 GFR45,停用,Sirtori CR and Pasik C. Pharmacol Res, 1994;30(3)187-228 Hamilton CA. J Ren Care, 2012; 38 (Suppl 1):59-66 Vasisht KP, et al. Diabetes Obes Metab, 2010; 12: 10791083,GFR单位： mL/min/1.73m2,中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,格列吡嗪 GFR60，无需调整剂量 GFR 30-

13、59，减量 GFR30，禁用,格列喹酮 GFR 30，无需调整剂量 GFR 15-29，证据有限，谨慎使用 GFR 15，禁用,格列本脲 GFR60，可以使用 GFR60 ，禁用,格列美脲 GFR 60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR 45，禁用,格列齐特 GFR 60，无需调整剂量 GFR 45-59，减量 GFR 30-44，证据有限，谨慎使用 GFR 30，禁用,中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用,GFR单位： mL/min/1.73m2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识： 格列奈类在慢性肾脏病患者的应用,那格

14、列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用,瑞格列奈 CKD患者可以使用，无需调整剂量,GFR单位： mL/min/1.73m2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识： 噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用,可导致多种不良反应1 : 心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮： GFR45，无需调整剂量 GFR45，证据有限，谨慎使用,1 Hamilton CA. J Ren Care. 2012. 38(Suppl 1):

15、59-66,GFR单位： mL/min/1.73m2,注： 深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。,中国专家共识 糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除 糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用 阿卡波糖： GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用,伏格列波糖： GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用,GFR单位： mL/min/1.73m2,中国专家共识 DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,维格列汀 GFR 50，无需调整剂量 GFR 50，禁用,利格列汀 GFR 15，无需调整剂量 GFR 15，慎用(用药经验有限),中国专家共识 DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用,西格列汀 GFR 50，无需调整剂量 GFR 30-49，剂量降至50mg/日 GFR 30 ，剂量降至25mg/日(证据有限，谨慎使用),沙格列汀 GFR 50，无需调整剂量 GFR 30-50，剂