急腹症的鉴别诊断与处理ppt课件

1、急腹症的鉴别诊断和处理，1、PPT学习交流，一种是以急腹症为主要表现的临床急救情况。 内科、外科、妇产科等各系统疾病，部分由腹外脏器和全身性疾病引起。 急腹症的共同特征：发病陡、变化快、病情复盖面广(伴轻重)。 病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，易漏诊或误诊。早期诊断，寻求急救，2，PPT学习交流，情况1，1，中年女性，左下腹疼痛，伴腰痛呕吐1周，加重8 h就诊。 既往有快速心律失常，具体不详。 无其他病史，否认近期外伤史。 查体： BP:145/90mmHg，肺部无阳性征象，心率140次，左下腹压痛无阳性，无反跳痛，左肾区叩痛()，双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规WBC16109/L，尿常

2、规PRO()BLD ()大便常规及潜血()，血淀粉酶()，心电图示心房颤动，肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱及子宫双附件超声未见明显异常，立卧位腹平片正常。 3、PPT学习交流、诊断是？ 认证诊断？ 需要进一步检查的项目是？ 4、PPT学习交流，病例2，中年男性，因持续性脐周痛来我院就诊2天，有呕吐，数次，无拉肚子。 入院前血常规示WBC11109L血淀粉酶(-)、肝胆胰脾、双肾未见异常，腹部平片未见异常。 查体：心肺(-)，腹平软，脐周压痛()，无反跳痛，墨菲氏征(-)，麦氏点压痛(-)移动性浊音(-)肠鸣音35次。 来我科前予以抗炎抽搐输液治疗，疼痛未缓解，既往健康，无外伤史。 5、PPT学习交流

3、、考虑诊断是？ 还需要什么样的检查？ 腹部CT未见明显异常，6，PPT学习交流，急腹症迄今有效，无达成协议的指南和纲领性诊疗建议。 1994年ACEP提出了“处理无创腹痛患者的早期方法”的战略建议。 2000年ACEP进一步补充了对非外伤性急性腹痛早期诊断和处理的重要意见。 7、PPT学习交流，二急腹症常见的病理和病因炎症溃疡腹腔脏器穿孔的病变闭塞和扭转血管病变，8、PPT学习交流，1、炎症性病变：细菌感染、毒素等。 2、器官穿孔或破裂产生的化学作用：刺激血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等。 3 .外伤、脏器闭塞或狭窄或扭转等机械作用：腹部损伤、异物、寄生虫或结石闭塞等。 4 .缺血性变化：血流障

4、碍、血管栓塞、血管平滑肌痉挛等。 9、PPT学习交流、胸部疾病腹外脏器及过敏性疾病全身性疾病中毒及代谢性神经精神系统疾病、10、PPT学习交流、1、胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。 2、过敏性疾病： SLE、腹型紫癜。 3 .中毒和代谢性疾病：铅、水银等重金属中毒，糖尿病酮症。 4、神经精神系统疾病：神经官能症、肠激发综合征。11、PPT学习交流、3、腹痛机制1、内脏性疼痛2、体性疼痛3、相关痛、12、PPT学习交流、肌肉痉挛性收缩腔内压力上升、伸展、扩张、复膜牵引、疼痛部位不明、内脏性疼痛、PPT学习交流、相关痛严重机械刺激、炎症、血液循环障碍、非病变部位的疼痛、15、PPT学习交

5、流、因此，对快速、细致的病史咨询、体格检查和选择性必要的辅助检查的全面材料进行综合分析，确定病变部位、性质和病因非常重要，三、诊断构想、16、PPT学习交流、原则：临床医生诊断急性腹痛时，构想要开阔，避免主观方面如果不经过长时间的严密观察，就不应该对不典型的病例过早得出结论。 对经过详细检查和观察原因不明的急腹症，应立即采取相应的治疗措施，不要纠缠鉴别诊断的问题，但不要擅自使用与吗啡同类的药物，掩盖疾病的真相。 17、PPT学习交流，(1)病史1对腹痛的全面掌握(1)诱因：油腻的饮食胆囊炎、胆石症饮酒、暴饮暴食胰腺炎剧烈活动肠扭转餐后剧烈腹痛消化性儿童：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：以急性阑尾炎、胃

6、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或闭塞、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症较多。 男性：胃十二指肠穿孔多。 女性：宫外孕破裂，19，PPT学习交流，(3)部位：疼痛与病变部位一致的转移性腹痛相关痛或放射痛非腹部疾病性腹痛，20，PPT学习交流，部分急性腹痛者就诊时可明确指出腹痛部位。 最初出现腹痛的部位大多是有病变的地方。 但临床上腹痛部位与疾病关系不明确者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛位于中上腹部或脐周，然后转入右下腹。 固定性压痛对确定病变部位有更重要的意义。 也有急性腹痛，要注意大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等腹外器官有病变。21、PPT学习交流，腹部标志和区分，(

7、1)前腹壁主要标志：上界胸骨剑突，两侧肋缘。 下界耻骨联合、耻骨结节、腹股沟韧带和髂嵴。 两侧是腋后线向下的延长线(从肋缘到髂脊)。 骨性重要标志：剑突、肋弓、耻骨结节、髂前上棱。 (二)区分：九分法、七分法、四分法。22、PPT学习交流、23、PPT学习交流、24、PPT学习交流、25、PPT学习交流、26、PPT学习交流、(4)缓急：轻重：炎症性病变突发恶化：空洞器官穿孔多的持续钝痛或隐痛：炎症或出血性病变。 阵发性腹痛：空洞脏器闭塞或痉挛。 持续性腹痛阵发性加重：炎症和闭塞并存。28、PPT学习交流，相对特征性腹痛消化性溃疡多诉灼样、钝性。 胆、肾绞痛常呈绞痛性或钳夹性的肠刺激综合征和炎

8、症性肠病呈间歇性、搏动性、锐利性疼痛，29，PPT学习交流，(6)程度：一般可反映腹腔内病变的轻重，但有个人差异，仅凭患者的主观感觉，缺乏客观指标。 (7)放射痛横膈肌受到刺激而经常向同一侧肩部放射的胆痛经常向肩胛骨区放射的穿透性十二指肠球部溃疡以及胰脏疾病经常向背部放射的输尿管扭伤经常向腹股沟部和睾丸部等放射。30、PPT学习交流，2消化道症状(1)厌食(2)恶心呕吐：肠梗阻意义显着(3)排便情况：排气排便停止-肠梗阻阻塞样便-肠套叠腥味便-。 (三)既往史胃十二指肠穿孔溃疡史多。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等既往有发作史。 粘连性肠梗阻多为腹部手术史。 32、PPT学习交流，(4)体格检查1全身

9、状态：神志、体位、生命指征、皮肤黏膜、末梢循环，*患者烦躁不安、面色苍白、出汗、仰面屈膝、侧位不动，明显脱水，黏膜干燥心率伴低血压，显示容量不足皮肤粘膜黄染提示胆道感染。 高烧暗示了感染的发生。 33、学习PPT沟通，2腹部检查腹部对称或压痛部位腹胀肠型，胃型与症状是否一致浊音腹胀腹膜刺激症体位包块呼吸肠鸣音的有无间距变化血管杂音、望、触、敲、听、34、PPT腹部压痛、肌张力、反跳痛的部位、范围和程度压痛最明显的部位通常是有病变的地方。 阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张是壁层腹膜受刺激后的反射性腹肌痉挛，不受意识支配，是腹膜炎的重要客观体征。 但是，结核性腹膜炎触诊得像柔软的面感一样。 老年人、衰弱

10、者、小儿、经产妇、肥胖及休克患者腹膜刺激症状较实际轻。 35、学习PPT沟通，敲打：从无痛区开始，用力均匀。 重点检查叩痛部位、肝浊音界、移动性浊音。 肠鸣音、频率、音调、振动音的有无。 肠鸣音活泼，音调高，音响强，或气过水声机械性肠梗阻。 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、狭窄性肠梗阻。 低血钾时肠鸣音也减弱或消失。 振水音是急性胃潴留、胃扩张的表现。36、PPT学习交流、3直肠指诊和妇科检查对诊断不明的下腹痛患者需要直肠指检，了解有无肿物、触痛、便血，应注意有无骨盆脓肿或积水。 对怀疑妇科问题的女性患者，应该进一步进行妇科检查。37、PPT学交流，墨菲病取仰卧位，注意触诊肝脏

11、，肝肿大应用指固定其边缘，让患者呼吸，发炎胆囊下降时，局部触痛显着。 4一些有助于诊断的体征，38，PPT学习交流，腰大肌病患者仰卧，伸直脚，指示患者抬起脚，如引起下腹部疼痛常提示急性阑尾炎、憩室炎或骨盆脓肿。39、PPT学习交流，闭孔肌病患者仰卧，双脚、双膝固定，检查者使其腿达180度，引起下腹痛常提示急性阑尾炎或骨盆脓肿。 40、PPT学习交流，腹壁淤积斑侧腹或肋脊角区皮肤淤积斑称为“Grey-Turner Sign”，脐周淤积斑称为“Cullen，s Sign”，这两种病因急性坏死出血性胰腺炎或疾病而引起腹膜后出血、41、PPT学习交流、(5)急腹症相关辅助检查1实验室检查：血常规、尿常

12、规、血、尿淀粉酶、菌培养、HCG 2 ECG :急性心肌梗死3 X线检查：胸片立位腹平片钡餐4 b超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾5 有利于病情评估的大小便例行程序：胃肠、泌尿系尿HCG :宫外妊娠生化： AMY、LIP胰腺炎、肝功能肝胆系疾病、43、PPT学习交流、2、ECG应对中老年上腹痛患者制作心电图，排除心脏或心包疾病。 44、PPT学交流，3、x线检查胸片：可知肺炎、胸膜炎等有无。 腹部立卧位片：肠梗阻，空洞器官穿孔。腹部平片：可发现泌尿系阳性结石。 45、PPT学习交流4、超声检查是一种简便、经济、快速、无创性的检查，是实质性器官、胆道系统、妇科急症(卵巢囊肿扭转、异位妊娠)

13、的优先检查方法。 腹部彩超对腹部大血管病变(如腹主动脉瘤)具有较高的敏感性和特异性。 超声波对阑尾炎也有很高的敏感性，可以选择。46、PPT学习交流、5、CT检查CT在腹腔脏器病变的诊断中往往优于超声，尤其是对脏器、占位病变的诊断援助较大，可了解病变与周围的关系和浸润情况。 因为价钱贵，所以不做常规检查。 47、PPT学习交流，6、内窥镜检查对消化道炎症、肿瘤及出血灶等的诊断及定位有价值，同时也可进行内窥镜下止血等治疗。 7、血管造影：肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性考虑高，48、PPT学习交流，8、诊断性腹腔穿刺或灌注穿刺部位、液体性状，实验室检查均见参考意义血性穿刺液在腹部损伤、

14、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成中。 渗出性腹水可见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。 腹水淀粉酶上升见胰腺炎，腹水乳酸脱氢酶上升见腹膜癌性转移。 49、PPT学习交流，诊断程序鉴别急腹症的处理必须通过鉴别诊断才能建立，鉴别诊断的过程在急腹症的诊治中尤为重要。 在鉴别诊断时首先要对各种疾病有深入的理解，同时要有一定的步骤和程序，全面考虑，避免漏诊和误诊。 50、PPT沟通，腹腔外疾病或内科急腹症或妇产科急腹症或外科急腹症，51、PPT沟通，1、腹腔外疾病引起大叶性肺炎或胸膜炎：刺激横膈膜周围引起上腹痛。 有上腹部疼痛，但早期伴有发热、呼吸改变，腹部查体无阳性体征时需仔细鉴

15、别，胸部体征和胸片有鉴别作用。 52、PPT学习交流、急性心肌炎或心肌梗死：中老年人，特别是有ACS危险因素时，重点排除心肌梗死，通常制作ECG。 系统性疾病急腹痛表现：少见的有尿毒症、糖尿病酮症、Addison危象、血紫质症、SLE、急性风湿热。 既往病史、有危险因素的患者应注意鉴别。 53、PPT学习交流、中毒：如重金属铅、铊中毒。 通常可以提供明确的病史。 神经精神系统疾病：如癫痫性腹痛。 不排除其他疾病就不能诊断。 54、PPT学习交流，2、内科急腹症急性胃肠炎消化性溃疡急性胰腺炎腹型紫癜肠管、胆道蛔虫病原发性腹膜炎等是否为功能性疾病：胃肠痉挛、肠系膜上动脉压迫综合征、功能性肠病。55、PPT学习交流、3、妇产科急腹症卵巢滤泡或黄体破裂宫外妊娠急性盆腔炎卵巢囊肿扭转等：产子