代谢疾病和营养疾病.ppt

1、第八章是代谢性疾病和营养性疾病，第二章是糖尿病，糖尿病是一组以血糖水平慢性升高为特征的代谢性疾病。高血糖症由胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷引起。除了碳水化合物，还有异常的蛋白质和脂肪代谢；长期患病可导致多系统损害，导致眼睛、肾脏、神经、心脏和血管的慢性进行性病变，导致功能缺陷和衰竭；严重的疾病或压力可能会导致急性代谢紊乱。胰岛B细胞合成和分泌的胰岛素通过血液循环到达体内各种组织和器官的靶细胞，并与特异性受体结合，触发细胞内物质的代谢；在整个过程中，任何异常环节都可能导致糖尿病。糖尿病是一种常见病、多发病，随着人们生活水平的提高、人口的老龄化和生活方式的改变，其患病率也在迅速上升。糖尿病分类

2、1999年，世界卫生组织新的糖尿病分类建议将糖尿病分为四类：1型糖尿病；2型糖尿病；其他特殊类型的糖尿病；妊娠期糖尿病(GDM)；1型糖尿病有两种亚型。免疫介导的1型糖尿病包括以前已知的IDDM病、1型糖尿病或青少年发病型糖尿病。有自身免疫因素参与，证据是在哈尔-DQA，DQB和灾难恢复位点的一些等位基因的频率增加或减少；体液中有抗胰岛B细胞的抗体(如胰岛素自身抗体、胰岛细胞自身抗体等)。)；常伴有其他自身免疫性疾病(格雷夫斯病等)。)；青少年发病急，有明显的症状和DKA倾向，可作为该病的首发表现；发现了B细胞胰岛素分泌不足的证据。成人发病缓慢，症状隐藏。一些患者仅有轻度高血糖，在感染或其他应

3、激条件下迅速恶化，并发展成重度高血糖甚至DKA病；成人潜伏性自身免疫性糖尿病(LADA)；特发性1型糖尿病是一种特殊类型，见于某些种族；在这些患者中没有自身免疫反应的证据，并且各种胰岛细胞自身抗体总是阴性的。2型糖尿病(T2DM)占大多数(95%)。主要病理生理变化是从胰岛素抵抗伴分泌不足到胰岛素分泌伴胰岛素抵抗。这种类型可以发生在任何年龄，但它更常见于成年人，尤其是40岁以后；他们中的大多数人发病缓慢，症状相对较轻，超过一半的人没有症状。有些患者是由于慢性并发症、伴随疾病或仅在健康检查时发现的；糖尿病诊断中常发现血管并发症(表明病程已有510年)；DKA；很少自发发生；大多数病人不需要依赖胰

4、岛素；患者可能伴有全身性肥胖和/或身体脂肪分布异常(腹部肥胖)；其他特殊类型的糖尿病(有8种类型)；妊娠糖尿病(GDM)可被视为GDM病(但不包括妊娠前已知的糖尿病患者，其应被称为妊娠合并糖尿病)，无论是否需要胰岛素或饮食治疗，以及分娩后这种情况是否持续。分娩后6周以上应复查。病因，发病机制和自然史糖尿病的病因和发病机制是复杂的，至今尚未完全了解。不同类型的糖尿病，即使是同一类型的糖尿病，其病因也不同，且存在异质性。一般来说，遗传因素和环境因素都参与发病。糖尿病的发生和发展可分为六个阶段。第一阶段遗传易感性；第二阶段开始自身免疫反应(病毒感染)；3期免疫异常(出现自身抗体)；4期进行性胰岛B细

5、胞功能障碍；5期临床糖尿病(明显高血糖和症状)；在第六阶段，即T1DM发病数年后，大多数患者的胰岛B细胞被完全破坏，胰岛素水平极低，对刺激的反应丧失。糖尿病的临床表现明显。Type 2型糖尿病有更明显的遗传基础，在发病年龄(成年人比青少年更常见)、发病机制(胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足而非胰岛B细胞自身免疫破坏)和治疗方面存在差异。其危险因素包括衰老、现代社会的西方生活方式(减少体育活动、超市的高热量方便食品、可口可乐等)。)和肥胖。目前，认为T2DM病的发生发展可分为四个阶段：遗传易感性；胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷是指机体对一定量胰岛素的生物反应低于预期水平的现象。胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足是

6、常见T2DM病发病的两个因素。IGT和IFGIGT是一种葡萄糖不耐受症。这可以看作是糖尿病前期。IFG是空腹血糖调节受损，是指一种非糖尿病性的空腹高血糖。IGT和IFG都代表正常葡萄糖稳态和高血糖之间的中间代谢状态，表明它们的调节(或稳态)受损。临床糖尿病可能在此阶段无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状，或出现糖尿病并发症；血糖必须升高，达到糖尿病的诊断标准。病理生理学糖尿病的代谢紊乱主要是由胰岛素生物活性或其作用的绝对或相对不足引起的。当患有糖尿病时，肝脏肌肉和脂肪组织中葡萄糖利用率的降低和肝脏糖输出量的增加是高血糖症的主要原因。当胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量分解，导致大量酮症和酸中毒；蛋白

7、质合成减少，分解加速负氮平衡；临床表现代谢紊乱症状群；并发症和/或并发症；反应性低血糖。其他疾病需要手术治疗，围手术期检查发现高血糖；无明显症状，体检时发现高血糖；急性并发症急性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷；感染如皮肤化脓性感染；皮肤真菌感染；并发肺结核；尿路感染；糖尿病肾病有三种病理类型：结节性肾小球硬化；弥漫性肾小球硬化；渗出性病变；肾脏损害的5个阶段：糖尿病早期；肾小球毛细血管基底膜增厚阶段；早期肾病；临床肾病；尿毒症；糖尿病视网膜病变：六个阶段的眼底改变：其他心脏微血管病和心肌代谢紊乱、糖尿病性心肌病心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死；周围神经是最常见的神经病变部位。自主神经病

8、变也很常见。其他眼病白内障、青光眼、屈光改变、虹膜和睫状体疾病等。糖尿病足世卫组织对糖尿病的定义是：足部(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和/或与下肢远端神经异常相关的深部组织破坏以及不同程度的外周血管疾病。实验室检查尿糖测定阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能性。当血糖检测条件不足时，可采用每日4次尿糖定性检查(3餐前、晚上9: 10或分段检查)和24小时尿糖定量检查作为判断疗效的指标，为调整降糖药物剂量提供参考。血糖的测定目前血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。正常范围是3。96.血糖测量是判断糖尿病病情和控制的主要指标。糖耐量试验当血糖高于正常范围且不符合糖尿病诊断标准时

9、，必须进行OGTT。糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白的测定糖化血红蛋白A1是由血红蛋白和葡萄糖中的两个氮端烟酸链的非酶结合形成的，其量与血糖浓度呈正相关，并表现出不可逆反应。GHbA1有三种类型：a、b和c，其中以GHbA1 c为主。正常人的GHbA1约为8%；GHbA1 c约为3% 6%；由于红细胞的寿命约为120天，-谷氨酰胺酶1的测定可反映采血前812周的总血糖水平，以弥补空腹血糖仅反映血糖的不足血浆胰岛素和c肽测定血浆胰岛素水平对评价胰岛b细胞功能有重要意义；正常人空腹基础血浆胰岛素水平为35145mol/L.c肽和胰岛素从胰岛细胞中以等分子数量产生和释放。由于C肽清除率低，肝脏对C肽

10、的摄取率低。外周血C肽/胰岛素比值大于5，不受外源性胰岛素的影响，能准确反映胰岛B细胞的功能。正常人空腹血浆c肽水平为400pmol/L.诊断标准1999.10中国糖尿病新诊断标准OGTT试验中任何时候的血糖水平为11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)或空腹血糖(FPG)水平为7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)或2羟丙基甲基纤维素水平为11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)鉴别诊断尿糖阳性的肾性糖尿病是由其他原因引起的；甲状腺机能亢进；弥漫性肝病；急性应激状态；大量的维生素c、水杨酸盐、青霉素等。会引起假阳性反应；药物对葡萄糖耐量的影响沉淀物、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林和吲哚美辛可抑制

11、胰岛素的释放或拮抗胰岛素的作用，导致葡萄糖耐量受损、血糖升高和尿糖阳性。继发性糖尿病、肢端肥大症、库欣综合征、长期使用糖皮质激素等。治疗原则：早期治疗；长期治疗；综合治理；个性化治疗措施。糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制；运动疗法；血糖监测；药物治疗和糖尿病教育。目前，应用强化治疗使血糖正常化可以减少微血管病变的发生；除了控制空腹高血糖外，还应注意餐后血糖达标。具体治疗措施以饮食治疗和适当的体育锻炼为基础，药物治疗根据病情选择。糖尿病控制目标(亚太地区2型糖尿病政策小组，第3版，2002年)空腹血糖理想值为4.46.1 7.0 7.0(毫摩尔/升)，4 . 48 . 010 . 010 .

12、0 GHBA 1C(%)6 . 56 . 57 . 57 . 5血压(毫米汞柱)130/80 130/80 140/90 140 M2)男25男27男27女24女26女26第二，饮食疗法；第三，体育锻炼；第四，自我监测血糖；五、口服药物治疗治疗糖尿病的口服药物主要有四种类型：胰岛素分泌剂(仅适用于T2DM，无急性并发症)、磺脲类药物(SUs)。目前，还没有证据表明某个单一保健单位优于其他类型；SUs治疗应从小剂量开始；SUs的主要不良反应是低血糖。使用Sus时，它可能与其他药物相互作用。磺酰脲类药物的主要特征和应用名称。片剂的剂量范围。行动时间。肾脏排泄(mg)(mg/D)(D)(h)(%)D

13、-860 500 5003 000 23 6 12格列本脲2.55 1.2520 12 1624 50(格列吡嗪)格列吡嗪5 2.5 30 12 1224 89(美吡达)格列齐特80 40 240 12 1224 80(达美康)格列喹酮可单独使用或与二甲双胍和联合使用餐前或餐中口服瑞格列奈，每次0.54毫克；不要吃东西或吃药；最大剂量为16毫克。那格列奈120毫克/次，饭前服用；低血糖发生率低。双胍类药物在治疗T2DM病时可以降低血糖过高，减轻体重，不增加胰岛素水平，对血糖正常的人没有降血糖作用。单独使用药物不会导致低血糖；与苏灿合用可增强其降血糖作用。双胍类主要用作治疗T2DM病的一线药物，

14、尤其是对肥胖患者。5001 000毫克/天，口服23次。葡萄糖苷酶抑制剂本品适用于空腹血糖正常(或不太高)但餐后血糖明显升高的患者。它可以单独使用或与SU和双胍类联合使用。这种药物本身不会引起低血糖。它应该在第一口食物后服用(饮食中应该有一定量的碳水化合物，否则它将不起作用)。阿卡波糖50毫克(最高100毫克)，3/天。胰岛素增敏剂这些药物可以提高细胞对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。可单独使用或与其他口服降糖药联合使用，治疗T2DM病患者(尤其是胰岛素抵抗明显的患者)。它不适合治疗T1DM。罗格列酮48毫克/天，每天口服一次或两次。6。TADM胰岛素疗法的适应症；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷

15、；并发严重感染、急性心肌梗塞、中风、肾病等。大手术围手术期；怀孕和分娩；T2DM的饮食和口服降糖药控制不好。全胰腺切除术后继发糖尿病。各种胰岛素制剂的特点皮下注射作用时间(h)作用类别制剂开始峰值持续时间快(短)有效常用胰岛素0.5 24 68中低精蛋白胰岛素(NPH) 13 612 1826缓释胰岛素锌混悬液长效精蛋白胰岛素(PZI) 38 1424 2836速效胰岛素主要控制餐后高血糖；中度胰岛素主要控制两餐后高血糖，尤其是第二餐后；长效胰岛素没有明显的作用峰，主要提供基础水平的胰岛素。警告：当动物胰岛素改为人胰岛素制剂时，低血糖的风险增加，应密切观察。腹壁注射吸收胰岛素最快。其次是上臂、

16、大腿和臀部；胰岛素不能冷冻保存，所以避免温度过高或过低(不是20或30)和剧烈摇晃。治疗原则和方法无论是哪种类型的糖尿病，都应在常规治疗和饮食治疗的基础上进行胰岛素治疗，并根据治疗反应和治疗需要对病情进行监测和适当调整。人体生理状态下有两种形式的胰岛素分泌：持续的基础分泌；食物刺激会增加分泌。在T1DM的治疗中，采用各种组合方案使机体达到接近生理状态的两种形式的胰岛素分泌：例如，在每餐前30分钟皮下注射速效胰岛素可使胰岛素水平加倍，以控制餐后高血糖；它的剂量可以根据血糖的变化和每餐的量单独调整，具有很大的灵活性。为了维持基本的胰岛素水平，有如下两种方法：睡前注射三七总皂苷可以维持夜间的基本胰岛素水