创伤性颈动脉海绵窦瘘课件

1、创 伤 性 颈 动 脉 海 窦 瘘,1,PPT学习交流,前言,创伤性颈动脉海绵窦瘘（Traumatic carotidcavernous fistula,TCCF）是颅脑损伤后常见并发症，有文献报道颅脑损伤病人发生的概率为1.8%-2.5%。 病人出现视力障碍，眼球活动障碍以及严重的鼻出血，甚至危及生命，提高对该病的认识，尽早诊断F，尽早提供相关治疗，可以挽救部分患者视力，减少相关后遗症，并有助于减少医疗纠纷，基层医院神经外科医生更应该加强的认识。,2,PPT学习交流,定义,是指颈动脉和海绵窦之间的自发性或获得性的产生交通，使得动脉血直接进入海绵窦。,3,PPT学习交流,解 剖,海绵窦位于蝶鞍

2、两侧，其中包含有颈内动脉及海绵窦段的小分支，以及动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经的第一支和第二支。 颈内动脉从海绵窦中通过是身体中唯一的一处动脉穿过静脉的结构。 在身体内，一般只有相邻的动脉和静脉壁同时受损破裂时才能形成动静脉漏，而在海绵窦中又有颈内动脉或其分支破裂即可形成动静脉瘘。,4,PPT学习交流,解剖（海绵窦示意图）,5,PPT学习交流,解剖（海绵窦示意图）,6,PPT学习交流,解剖（颈内动脉示意图）,7,PPT学习交流,解剖（颈内动脉示意图）,8,PPT学习交流,解剖（颈内动脉示意图）,9,PPT学习交流,分 类（Barrow）,A型：颈内动脉与海绵窦之间直接相通，是最多 见的

3、，常见外伤造成，少数是自发性的 B型：颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通 C型：颈外动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通 D型：颈内外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦 相沟通 通常又把型称为直接型，、型为间接型 创伤性几乎都属于型，自发型可为任何一类。,10,PPT学习交流,病 因,外伤：头部损伤尤其是颅底骨折，可以引起颈内动脉海绵窦段及其分支的破裂。 医源性损伤：包括血管内治疗，蝶窦或经蝶窦手术容易损伤颈内动脉海绵窦段。 外伤亦可以造成颈内动脉壁挫伤和点状出血形成假性动脉瘤，日后动脉瘤破裂形成。 部分人海绵窦段颈内动脉存在先天的薄弱,外伤时有可能一过性血压急剧升高，颈内动脉壁破裂形成。,11,PPT学习

4、交流,病理生理（一）,盗血：颈内动脉血流经瘘口直接流入海绵窦引起颈内动脉远端供血不足，产生脑缺血和眼动脉供血不足，瘘口越大，血流量越高，盗血量越大，病程越急，症状越重。 引流静血脉扩张淤：海绵窦与周围静脉有广泛的交通，大量颈动脉直接进入海绵窦，可以造成引流静脉高度扩张，动脉化和淤血、并因静脉引流的不同而出现不同的症状。 经眼上静脉向前方流入眼眶，引起搏动性突眼、眶周静脉怒张、眼底静脉淤血、视乳头水肿、眼结膜充血、眼外肌麻痹等。 当血流向后经岩下窦、横窦及乙状窦引流时，眼部症状轻微而颅内杂音可很明显。,12,PPT学习交流,病理生理（二）,当血流向上经蝶顶窦流入侧裂静脉、皮质静脉及上矢状窦时，可

5、出现颅内静脉扩张和颅内压升度甚至蛛网膜下腔出血。 血流向下经颅底引流至翼窝，则可引起鼻咽部静脉扩张，导致鼻出血。 血流向内侧引流，可通过海绵间窦引起对侧症状。 出血：时过度扩张的静脉破裂可引起颅内出血，眼底静脉持续淤血可引起视网膜静脉破裂出血影响视力，鼻腔及鼻咽部静脉扩张破裂引起鼻出血。,13,PPT学习交流,临床表现（一）,搏动性突眼：的典型症状 时，海绵窦内压力升高，血流方向逆转，眶内组织的静脉回流不畅而导致充血，渗出和水肿，造成眼球突出。 突出的眼球可看到与脉搏同步的搏动，用手指触摸眼球可感到有搏动和“猫喘”样震颤。 突眼多发生于的同侧，极少数发生于对侧，海绵间窦发达，瘘口较大的患者可出

6、现双侧搏动性突眼。 少数病人可无眼球突出，因为的血液不经眼静脉引流。,14,PPT学习交流,临床表现（二）,颅内血管杂音：最常见的症状 几乎每个直接型病人都有颅内血管杂音，而且是首发症状。 清醒的病人可以清楚的描述杂音，伴随有头痛症状，杂音在夜间和安静时更明显，使病人难以入睡和休息。 听诊时在眼眶、乳突、颞部、额部、颈部甚至整个头部都能听到连续的吹风样血管杂音。 听诊时压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减弱。,15,PPT学习交流,临床表现（三）,眼结膜充血水肿 因海绵窦压力升高使眼眶部静脉回流不畅，出现球结膜充血水肿甚至出血，随着病程的发展眼球突出逐渐加重，睑结膜水肿外翻，眼睑不能闭合，可导致暴露

7、性角膜炎。 眼球运动障碍 由于、脑神经受到扩张，海绵窦的压迫和缺血而引起眼球运动障碍，可伴有复视。眶内容物充血和水肿也可机械性引起眼球运动障碍。,16,PPT学习交流,临床表现（四）,进行性视力障碍 约80%的病人有视力减退，约有一半的病人视力严重受损，甚至失明。 视力障碍的主要原因是眼球的缺血。眼球的供血与眼动静脉之间的压力差成正比，任何原因使眼动脉压下降或眼静脉压升高都会减少眼内的供血。 对于短期内视力急剧减退应视为急诊，应尽早进行治疗以挽救视力。 病人应进行常规的眼科检查以了解眼压和视力下降的程度，如果眼压超过40mmHg,(正常眼压为16 mmHg)，应考虑紧急手术闭塞瘘口保护视力，如

8、外眦切开术，口服-肾上腺素受体阻滞剂（乙酰唑胺）、甘露醇脱水降低眼压。,17,PPT学习交流,临床表现（五）,鼻出血 大量的鼻出血多为蝶窦骨折，海绵窦段颈内动脉形成假性动脉瘤突入窦内，突然破裂出血，这种鼻出血可引起失血性休克、窒息、死亡。大量鼻出血的病人需急诊手术、闭塞瘘口。 颅内出血 因静脉窦内血流方向迷转，大量动脉血涌入脑皮层静脉，因静脉压升高而极度扩张的脑皮层静脉周围缺乏保护，可发生破裂导致硬膜下及蛛网膜下腔出血和脑内血肿，是最致命的危险因素之一，这样病人需急症治疗，一旦脑血管造影发现皮层静脉逆向引流时，应尽早手术，闭塞瘘口。,18,PPT学习交流,临床表现（六）,头痛 头痛与局部和脑膜

9、的血管极度扩张有关，也与颅内血管杂音有关。 脑神经损害 大脑半球长期处于缺血状态，同时颅内静脉压升高和静脉回流障碍，使大脑半球处于长期的淤血状态，可表现为颅内压增高，精神障碍、癫痫，甚至偏瘫、失语等症状。 海绵窦的压迫及脑神经的供血不足，可引起脑神经的损害，主要是血、对脑神经，出现相关的脑神经症状。,19,PPT学习交流,临床表现（图）,20,PPT学习交流,辅 助 检 查,脑血管造影：诊断的金标准，颈内动脉造影可见海绵窦提前显影，与海绵窦相连的眼上静脉，岩上、下窦提前显影并扩张增粗，颈内动脉远侧分支显影不良。脑血管造影可以明确：瘘口位置和大小；颈内外动脉供血情况；盗血现象，瘘口远端内动脉分支

10、是否正常显影；引流静脉的走向扩张情况；willis环侧支循环情况。 、可显示海绵窦区增强明显，可见到明显扩张的眼静脉，可见到眼球突出，眼外肌充血增厚，可发现脑外伤性改变如颅骨骨折，脑损伤和颅内血肿等，不具有确诊价值。,21,PPT学习交流,辅助检查（图）,22,PPT学习交流,辅助检查（图）,23,PPT学习交流,辅助检查（图）,24,PPT学习交流,诊 断,根据搏动性突眼、颅内血管杂音、结膜充血水肿、鼻出血等临床表现结合头部外伤史，可做出临床诊断 脑血管造影是CCF的确诊手段 昏迷病人，眼眶部有创伤的病例容易延误诊断 低流量的CCF病人，由于病程发展缓慢，症状不典型，容易误诊。,25,PPT

11、学习交流,鉴 别 诊 断,突眼性甲状腺功能亢进，眶内及眶后肿瘤或假性肿瘤：无搏动性突眼和血管杂音，可资鉴别。 眶内血管性病变，海绵状血管瘤、动脉瘤、动静脉畸形：鉴别比较困难，尤其与流量较小的直接型瘘鉴别更加困难，需依靠脑血管造影。 海绵窦血栓性静脉炎或血栓形成：症状与CCF相似，但没有眼球搏动和血管杂音。 眶壁缺损:当眶顶缺损时，脑组织向缺损处膨出，引起突眼，可因脑搏动至眼球而出现眼球搏动，但一般无血管杂音，可加以鉴别。,26,PPT学习交流,治 疗,治疗目的： 保护视力 消除杂音 使眼球回缩 防止脑出血和脑缺血 治疗原则：闭塞瘘口 保持颈内动脉通畅,27,PPT学习交流,治 疗（一）,经动脉

12、可脱球囊栓塞术:目前最简单最经济最有效的方法 球囊栓塞术后可立即感到血管杂音消失，眼球肿胀松解，数小时后结膜充血或水肿明显好转，眼球突出逐渐恢复，视力逐渐恢复，已经失明的病人预后较差。 经动脉或静脉途径弹簧圈栓塞术：一般用于球囊栓塞失败的病人，且价格比较昂贵，致栓性较差，弹簧圈栓塞必须是致密栓塞，因为疏松填塞往往无法治愈病人，可结合球囊栓塞术混合使用。,28,PPT学习交流,治 疗（二）,覆膜支架：将带膜支架置入到瘘口段的颈内动脉，既保留了血流通畅又阻断了瘘口。 颈动脉压迫法：少数病人压迫颈动脉后CCF可愈合，压迫颈动脉后可使瘘口血流减少，促进海绵窦血栓形成，压迫法适用于瘘口流量小及介入治疗没

13、有完全愈合的病人。方法是用对侧手压迫病变侧颈动脉，用手指将颈总动脉压向颈椎横突，直到颞浅动脉消失为止，每次压迫1分钟，每30分钟重复一次，如果压迫位置准确，病人会自觉杂音减轻或消失，一般治疗4-6周可最终治愈。,29,PPT学习交流,治疗（图）,30,PPT学习交流,治疗（图）,31,PPT学习交流,治疗（图）,32,PPT学习交流,病例介绍,33,PPT学习交流,病例介绍,34,PPT学习交流,病例介绍,35,PPT学习交流,病例介绍,36,PPT学习交流,病例介绍,37,PPT学习交流,病例介绍,38,PPT学习交流,病例介绍,39,PPT学习交流,病例介绍,40,PPT学习交流,病例介绍,41