诊断学 问诊和病历书写

1、问 诊 (Inquiry)教学目的和要求问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧(一)问诊的重要性是病史采集的主要手段为诊断提供重要线索和依据建立良好医患关系的开始(二)问诊的内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史9.家族史问诊的内容 ：一般项目姓名性别年龄民族婚姻职业地址工作单位入院日期记录日期病史陈述者可靠程度问诊的内容：主诉主诉（cheif complaint） 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 也是就诊最主要的原因症状/体征+发生到就诊的时间举 例发热、咳嗽2天发现左侧颈部无痛性包块2周问诊的内容：主诉避免诊断用语举 例“糖尿病1

2、年” “口干、多饮、多尿、消瘦1年” 问诊的内容：主诉对于病程长、病情复杂的患者 慢性支气管炎慢性阻塞性肺病病史点评 现病史患者1年前开始间断于爬山时出现胸闷，持续12分钟后可自行缓解。2周前开始每天均有胸前区闷痛，与活动、情绪无明显关系，持续45小时不等，曾于我院门诊查动态心电示V5 ST段压低，诊断为冠心病，经治症状无明显缓解。4天前自觉胸前区闷痛较前加重，伴头晕、全身乏力，当时于我院门诊测血压偏低，最低88/50mmHg，将降压药减量后血压逐渐恢复。2天前无明显诱因开始出现发热，头晕、全身乏力 较前加重，无咽痛、咳嗽咯痰等其他不适，1天前于我院急诊查白细胞10.32109/L，中性77.

3、4%，给予抗炎治疗后未再发热，胸前区不适及头晕乏力亦明显减轻。主诉?问诊的内容：主诉对于当前无症状表现，诊断和入院目的明确的患者举例 “白血病复发2周，要求入院化疗” 问诊的内容：现病史现病史： history of present illness起病情况与患病时间问诊的内容：现病史主要症状的特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素问诊的内容：现病史心绞痛主要症状的问诊问诊的内容：现病史病因与诱因 心绞痛的问诊问诊的内容：现病史病情的发展与演变举例心绞痛：疼痛程度加重，持续时间延长肝硬化：情绪、性格、精神异常问诊的内容：现病史伴随症状 有助于鉴别诊断举例 腹痛 伴呕吐、腹胀、肛门停止

4、排气排便 伴发热、黄疸问诊的内容：现病史诊治经过举例 幽门螺杆菌的治疗经过 高血压病的治疗经过问诊的内容：现病史病程中的一般情况患病后精神、体力饮食睡眠大小便病史点评 主诉：反复上腹疼痛不适3个月，再发加重1周 。现病史：患者3个月前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，位于中上腹部，呈隐痛，无放射痛，多于空腹时发作，饮食后可缓解，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹泻血便，无发热畏寒，不伴有黄疸，规律饮食，症状稍有缓解，未至医院就诊，此后每月发作2次。1周前，患者上腹疼痛再次发作，次数较前频繁，伴有反酸嗳气，饮食后不能明显缓解，无腹泻黑便、畏寒发热等，现为进一步诊治收入我科，患者起病来，饮食、睡眠一般，大

5、小便正常，体重无明显改变 。初步诊断：腹痛查因：慢性胃炎？胃溃疡？ 问诊的内容：既往史既往史： past history曾患疾病：注意不要混淆既往史和现病史举例 肺炎（急性病） 消化性溃疡（慢性病）病史点评 主诉：反复胸闷、气促伴腹胀5天。现病史：患者5天前外出旅游，饱食及饮酒后出现胸闷、气促，活动时症状明显，严重时夜间不能平卧，坐起及站立时症状可稍缓解，伴有腹胀、食欲差。曾在社区医院给予护胃药物治疗症状无改善，自觉腹胀加重，平卧时气喘明显。为诊治来我院门诊，以“气促查因”收入。发病以来，无大汗，无胸痛及肩背放射痛，无呕吐、腹痛、腹泻，食量减少，小便正常，3天未解大便，偶有排气，睡眠一般，体重

6、无下降。既往史：冠心病、PCI术后3年，现口服阿司匹林、替格瑞洛、培哚普利、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯。糖尿病7年，现甘精胰岛素8U每日1次、门冬胰岛素8-6-4U早午晚皮下注射。否认高血压病史。否认食物、药物过敏史。诊断： 1.冠心病 PCI术后 心绞痛 心脏扩大 窦性心律 心功能级；2.2型糖尿病。问诊的内容：既往史外伤手术史下肢肿胀（股骨颈骨折后）问诊的内容：既往史预防接种史过敏史 青霉素过敏史问诊的内容：系统回顾系统回顾：review of systems由一系列的提问组成避免问诊的遗漏问诊的内容：系统回顾1.头颅五官2.呼吸系统3.心血管系统4.消化系统5.泌尿生殖系

7、统6.造血系统7.内分泌及代谢系统8.肌肉骨骼系统9.神经系统问诊的内容：个人史社会经历：如出生地、居住地区 对传染性疾病的诊断具有重要意义职业及工作条件 对职业病、血液病的诊断具有重要意义问诊的内容：个人史习惯与嗜好：烟酒、毒品举例：冠心病、肝硬化、扩心病冶游史问诊的内容：婚姻史婚姻状态配偶情况问诊的内容：月经史和生育史月经史初潮年龄 生育史行经期月经周期末次月经时间/绝经年龄问诊的内容：家族史父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与疾病情况有无同样疾病，有无与遗传有关的疾病已故直系亲属问死因和年龄(三)问诊的方法与技巧态度让病人感受到你在关心他问诊的方法与技巧 逻辑性有目的有层次有顺序问诊的方法

8、与技巧多话与唠叨：巧妙的打断。多种症状并存：抓住重点。老年人：注意向照护者核实病史。要注意到患者的教育文化背景。小 结 1问诊的重要性 病史的完整性和准确性 诊断和治疗小 结 2问诊的内容1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史9.家族史小 结 3问诊的方法与技巧态度逻辑性思考题 1. 现病史应询问哪些主要内容？ 2. 既往史包括哪几项？病 历 书 写(Case history clerking)教学目的和要求了解病历书写的重要意义要求以实事求是的态度编写病历掌握病历书写的基本格式和要求病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片

9、等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。病历书写 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。(一)病历书写的重要意义医疗质量和学术水平的反应医疗、教学和科研工作的基本资料健康保健档案和医疗保险依据医疗诉讼和纠纷的重要依据病历书写的重要意义培养合格住院医生的重要途径 病历书写是住院 医师的岗位职责 是一项重要的临床基本功(二)病历书写的基本要求内容要真实：必须客观、真实反映病情和诊治经过。格式要规范：必须按规定格式书写病例。描述要精练，用词要恰当。书写要全面、各项填全、不可遗漏。在规定的时间内完成

10、病历的书写。病历书写的格式住院病历门诊病历住院病历入院记录 （24小时内完成）病程记录：首次病程记录 （8小时内完成）手术记录（术前、术中、术后）转科记录会诊记录出院记录、死亡记录住院病历住院病案首页体温记录单长期和临时医嘱单知情同意书（手术、特殊检查/治疗）常规和生化化验单特殊检查报告单入院记录（表格式）一般项目主诉现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史体格检查、专科检查实验室及其他检查诊断：初步诊断、修正诊断、最后诊断住院记录（传统式）内容同表格式入院记录系统回顾摘要再入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进

11、行小结，然后再书写本次入院的现病史。病程记录首次病程记录病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、整理，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论：提出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断。诊疗计划病史点评 主诉：腹痛半天 。现病史：患者今日午餐时出现上腹痉挛性疼痛，以右侧为主，阵发性加重，无发热、恶心呕吐，就诊我院急诊，查血常规：白细胞19.14/L，中性粒细胞比例87.1%，淀粉酶及脂肪酶正常，考虑“胆绞痛”，给予解痉止痛治疗，现为进一步诊治收入我科，起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无明显变化。病程记录日常病程记录病危：根据病情变化随时记录，每天至少1次

12、。 病重：至少2天记录一次病程记录。 稳定：至少3天记录一次病程记录。内容：病情变化，检查结果及分析，治疗反应，上级医师查房意见，诊疗操作记录，等。病程记录抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记。内容：病情变化情况、抢救时间 及措施、参加抢救的医务人员 姓名及专业技术职称等。病程记录交接班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。病程记录转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医

13、师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。病程记录会诊记录内容：申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊：在会诊申请发出后48小时内完成。 急会诊：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。病程记录其他相关记录阶段小结疑难病例讨论记录有创诊疗操作记录出院记录门诊病历书写要求简明扼要、重点突出注明科别诊断、签名写在右下方门诊病历初诊（first visit）就诊时间主诉、 现病史、体检、实验室检查处理意见初步诊断 签名 门诊病历门诊病历复诊（return visit）诊治后病情变化和治疗效果体检（阳性体征变化）补充检查结果处理意见修正诊断 签名 急诊病历记录就诊日期、时间（准确到分）简要病史、重要体征血压、脉搏、呼