创伤性疾病病人的护理课件

1、创伤性疾病病人的护理,1,PPT学习交流,第1节 损伤,（一）病因和分类 根据致伤因素分: 1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。 2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。 3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。 4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。,2,PPT学习交流,根据皮肤粘膜的完整性分: 1、闭合性损伤：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。 2、开放性损伤：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、

2、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。,3,PPT学习交流,根据损伤的部位、组织分: 1、部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆 、脊柱脊髓和四肢损伤等。 2、组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。,4,PPT学习交流,（二）病理生理,1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。 2、全身反应： （1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。 （2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。 （3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。 （4）免疫反应：免疫力降低。,5,PPT学习交流,损伤的修复,1、伤

3、口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。 （1）炎症反应阶段 局部炎症反应：血浆中白细胞、吞噬细胞和抗体等渗出吞噬细菌和清除坏死组织。 伤口粘连闭合：血浆中的纤维蛋白促使血凝块形成充填创腔伤口粘连闭合。 创缘上皮增殖：成纤维细胞和血管内皮细胞增生沿着血凝块内的纤维蛋白网生长创缘上皮细胞亦同时增殖。此期约3-5天。,6,PPT学习交流,（2）肉芽形成阶段 肉芽组织充填伤口：沿纤维蛋白网伸入血凝块的内皮细胞形成新生的毛细血管，并与成纤维细胞共同构成肉芽组织充填伤口。 形成疤痕：成纤维细胞不断合成胶原纤维，肉芽组织逐渐形成疤痕组织，使

4、伤口愈合牢固，同时皮肤或粘膜新生上皮覆盖创面，实现临床愈合。此期一般1-2周。,7,PPT学习交流,（3）组织塑型阶段 坚韧的瘢痕组织，再经多种酶的作用，使瘢痕软化，多余的瘢痕组织分解、吸收，适应功能需要。此期约1年的时间。,8,PPT学习交流,3、损伤愈合的类型,（1）一期愈合：又称原发愈合创缘整齐，对合良好，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。 （2）二期愈合：又称瘢痕愈合创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时间长，疤痕明显。 （3）三期愈合：战伤伤口清创后经47天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期

5、愈合。,9,PPT学习交流,2、影响损伤愈合的因素,（1）全身因素： 1）年龄：老年人血液循环差修复能力减弱。 2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症等。 3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。 4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。 5）供氧不足：如休克、缺氧等。 6）免疫力低下。,10,PPT学习交流,（2）局部因素： 1）伤口感染 2）局部血肿 3）伤口异物或坏死组织 4）伤口受压或缝合技术不良 5）局部血运障碍 6）引流物使用不当 7）局部制动不良,11,PPT学习交流,（四）临床表现,1、局部表现：疼痛、肿胀、压痛、淤斑、功能障碍。开放性

6、伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。 2、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。什么是SIRS：指伤后由于交感神经肾上腺髓质系统兴奋，大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放，疼痛精神紧张和血容量减少等因素引起体温心血管呼吸血细胞等方面的异常 3、辅助检查：实验室、影像学、穿刺、置管冲洗等。,12,PPT学习交流,处理原则,1、全身治疗：积极抗休克，支持治疗，处理内脏损伤。开放性损伤使用抗生素，注射TAT。 2、局部治疗：闭合性损伤，早期固定，冷敷，止痛等。开放性损伤，清创缝合

7、。伤后6-8h清创，争取一期缝合和一期愈合。如受伤超过12h时或污染严重，仅清创不缝合，争取尽早二期愈合。但头面部和关节的开放性损伤可适当放宽清创时间。 书121页,13,PPT学习交流,护理评估,1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。 2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。 3、辅助检查：协助X线、CT、B超、胸穿、腹穿、血常规、尿常规等检查。,14,PPT学习交流,护理诊断,1、体液不足：与损伤或失血过多有关。 2、疼痛:与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关。 3、组织完整性受损：与致伤因子导致皮

8、肤组织结构破坏有关。 4躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或 剧烈疼痛有关。 5潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合症。 。,15,PPT学习交流,护理目标 1病人有效循环血量恢复，生命体征平稳 2病人自诉疼痛逐渐减轻，舒适感增加 3伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复 4受伤部位逐渐恢复，能 自主活动 5无并发症发生或并发症能 及时发现和 处理。,16,PPT学习交流,护理措施,1、急救：,原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行

9、相应的处理。,17,PPT学习交流,措施：,（1）心肺复苏：抢救生命。 （2）保持呼吸道通畅：防治窒息。 （3）控制出血：防治休克 （4）包扎伤口：防治污染和感染。 （5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。 （6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。,18,PPT学习交流,开放性损伤的护理,（1）按急症手术作好术前准备。 （2）协助医师清创术： 定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。 1）清创的时机：一般伤后6-8h时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。 2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。,19,PPT学习交流,2、闭

10、合性损伤的护理,（1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。 （2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。 （3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。 （4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。,20,PPT学习交流,第2节 烧伤,学习目标 1、掌握烧伤病人的伤情判断和整体护理。 2、熟悉烧伤病理改变急救措施处理原则 3，了解烧伤的概念。,21,PPT学习交流,一、疾病概要,定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。 损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。,22

11、,PPT学习交流,分类和 面积计算,.估计深度： I度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有烧灼样感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。 浅II度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜红、水肿明显，痛剧、过敏，一般2周愈合，不留瘢痕，仅有轻度的色素沉着。 深II度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，感觉迟钝，痛不重。 III度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚韧、干后可见树枝状栓塞血管，痛觉消失,23,PPT学习交流,3、估计严重程度 （1）按面积大小分：小面积烧伤：成人II度烧伤面积在15%以下（小儿在10%以下）或III度烧伤面积在5%以下。大面积烧伤：超过

12、上述范围。注意：I度烧伤不在估计之内。,24,PPT学习交流,3.估计严重程度 （2）按严重程度分： 轻度：II+III度小于9%，或散在III度烧伤。 中度：II+III度10%-29%，或III度面积不足10。 重度：II+III度30%-49%，或III度面积10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。 特重度：II-III度超过50%，或III度面积超过20%,25,PPT学习交流,估计烧伤程度 （1）估计面积： 中国九分法：即将人体的体表面积分成11个9和1个1。 头面颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢、双足。 口诀：3，3，3；5，6，7；13，13，1；

13、5，21，13，7。 手掌法： 用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1。 见书126页图,26,PPT学习交流,病理生理,烧伤的 临床过程分为三期： 1急性渗出期一般在烧伤后48小时内也称为休克期 2急性感染期：伤后23周，创面越深时间越长，也是危及生命的 重要时期 3修复期：重度烧伤的 患者已经形成瘢痕或挛缩,27,PPT学习交流,4.估计病程分期 ）休克期: 发生在伤后48-72小时内，由于血浆外渗和疼痛引起。 伤后2-3h最快，8h达到高峰，12-36h以后回吸收。 严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。,28,PPT学习交流,2）感染期: 烧伤48-72

14、小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称“创面脓毒症”。 如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。 严重烧伤者，在伤后2-3周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。 烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因,29,PPT学习交流,3）修复期： 在伤后5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。 I度：3-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。 浅II度：2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。 深II度：3-4周愈合，留瘢痕。 III度或深II度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后72小时内）切痂

15、植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。,30,PPT学习交流,护理诊断,1、有窒息的危险：与头部、呼吸道或 胸部等 部位烧伤有关 2体液不足：烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关 3、营养失调：低于机体需要量 4、焦虑或恐惧 5潜在并发症：窒息、休克、局部或全身感染、急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。,31,PPT学习交流,护理目标 1病人呼吸平稳，无气急、发绀 2病人血容量恢复，平稳度过休克期 3病人烧伤创面得到有效处理， 4病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的 自我形象 5病人营养状况得到改善 6病人未发生并发症或能 被及时发现和 处理,32,PPT学习交流,护理措施,1.维持有效呼吸1）保持

16、呼吸道通畅：及时清除口鼻和呼吸道的分泌物；促进分泌物排出；加强观察做好气管切开的准备 2）吸氧 3）加强气管切开术后的 护理 2补充液体、维持有效循环,33,PPT学习交流,3、住院大面积烧伤病人的护理,主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。 （1）休克期护理 保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复有效循环血量的目的。 做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。,34,PPT学习交流,抗休克：液体疗法是主要措施,伤后第一个24小时补液量包括： 创面丧失量：成人每1 面积,1.5ml/kg（儿童1.8ml,婴儿2.0ml） 生理需要量：成人每日2000m

17、l，小儿100ml/kg。 额外丢失量：无。,35,PPT学习交流,2）补什么（有液体种类）：,创面丢失量：一般晶、胶体液比例为1:0.5。严重深度烧伤晶、胶体液比例为1：1。 生理需要量：全部用5GS。,36,PPT学习交流,3）怎样补（液体的分配）：,创面丢失量： 伤后第一个8h渗出最快，故补入总量的1/2。 余下的1/2在后两个8h内平均分配。 生理需要量： 三个8h平均分配。,37,PPT学习交流,4）补得怎样（观察指标）：,尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在30ml/h以上，有血红蛋白尿者，应维持在50ml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入性损伤者，应降低标准。 安静 成人脉

18、搏在120次/分（小儿140次/分）以下，心音有力。 肢端温暖；收缩压在12kPa以上。 CVP在正常范围。,38,PPT学习交流,2）创面护理,1）协助早期清创：休克基本控制后，在良好止痛和无菌条件下尽早清创。 顺序：头部四肢胸腹部背部会阴。 步骤：清洗周围皮肤碘附或0.1%新洁而灭消毒周围皮肤和创面去除异物、剪除污染严重的泡皮、糜烂表皮包扎或暴露治疗。,39,PPT学习交流,2）包扎疗法护理：,适应证：四肢、小面积、寒冷和病房条件较差。 方法：创面放置油纱或药纱覆盖3cm敷料适当加压包扎。 优点：护理方便、保护创面、引流充分、肢体可置于功能位、对病房要求低、便于转送等。 缺点：不易干燥、细

19、菌易于生长、换药有痛苦，不适用于头颈部、会阴部。,40,PPT学习交流,2）包扎疗法护理：,护理措施： 抬高患肢，置于功能位，观察肢端循环（如颜色、温度、感觉、肿胀）。 保持外层敷料清洁，掌握换药时机： 无感染的浅度创面伤后1周； 深度创面伤后3-4天； 感染创面每日或隔日； 如敷料污染（如大小便、脓夜渗出）或感染征象（如高热、疼痛、脓夜外渗、恶臭等）,41,PPT学习交流,3）暴露疗法护理,适应证：头颈部、会阴、创面严重感染或大面积烧伤者。 方法：将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中。 优点：创面干燥不利于细菌生长、便于观察、减少换药痛苦。 缺点：病房条件要求高，对护理要求高，不方便转运。,4

20、2,PPT学习交流,护理措施：基本要求是促进创面干燥和结痂、保持痂皮或焦痂完整。 防止受压，定时变换体位。 早期随时用无菌敷料吸附创面渗液，外涂磺胺嘧啶银等。 痂下感染积脓，立即去痂引流。 创面有真菌斑时，涂2%碘酊或3%-5%克霉唑溶液。 接触创面应无菌操作，每日更换无菌垫单,43,PPT学习交流,翻身床的使用： 用途：大面积烧伤。 结构：双层床片、支撑架和转盘三部分组成。 优点：使创面充分暴露，避免长期受压加重损伤，减轻翻身时的痛苦；在翻身床上可进食、大小便和施行手术。,44,PPT学习交流,上翻身床病人的护理：,使用前向病人解释方法和目的，消除恐惧心理。 检查各部件是否牢靠、备好所需物品

21、。 骨突处垫棉垫，旋紧螺钮，系好安全带，两人协作，完成翻身动作 注意观察翻身前后呼吸、脉搏的变化。 注意：休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。,45,PPT学习交流,4）浸浴疗法护理,方法：将身体浸泡在热水中或一定浓度的药液中，以清除创面的脓液，促进愈合。可局部浸泡或全身浸泡。 适应证：感染的四肢创面、脱痂创面和残存的严重感染创面。,46,PPT学习交流,沐浴疗法的护理措施：,选用无菌澡盆、面盆或塑料浴袋； 倒入40oC 0.9%的盐水； 将局部或全身创面浸泡其中，每次30分钟； 用无菌纱布清洗创面的渗出物和污物，剪除坏死组织； 全身浸浴时应注意观察病人的反应，浸浴后立即擦干，并

22、用烤灯或热风机吹烤创面； 注意：一般在伤后2周左右开始使用，次数和间隔依病情而定；严重心肺疾患者禁用。,47,PPT学习交流,5）切痂植皮前后护理,方法：III度烧伤多早期切痂植皮，在新鲜创面行自体皮肤或自体与异体皮肤相间移植，以尽早消灭创面，减少体液和蛋白质的消耗，防止创面感染和败血。,48,PPT学习交流,6）特殊部位烧伤的护理：,头面部烧伤： 常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物； 眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时应用油纱布遮盖防止异物落入。 鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。 耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。 口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润，饭后做好口腔护理。,49

23、,PPT学习交流,呼吸道烧伤： 呼吸道烧伤有什么正像？ 保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必要时气管切开。 伤后3-5天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造成窒息，应严密观察并及时吸引。,50,PPT学习交流,会阴部烧伤： 将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染； 接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周； 附近创面以0.1新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁一次。,51,PPT学习交流,（3）烧伤感染的护理：,1）观察病情：全身表现： 突然寒颤和高热，或低体温； 呼吸浅快、甚至出现呼吸困难； 意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤； 不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是败血症的征象。

24、如体温低于36oC，而脉搏超过140次/分，应警惕革兰氏阴性杆菌败血症。,52,PPT学习交流,创面变化： 水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、出血点等。 黑色出血性坏死斑块，多见于绿脓杆菌败血症。,53,PPT学习交流,2）烧伤感染的护理措施,在感染期，应观察全身或创面变化，一旦发生感染征象及时汇报医师； 入院后即应做创面细菌培养和药敏试验，必要时做血液细菌培养； 出现败血症征象、切痂植皮手术前后，均应使用抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌，观察副作用； 口服、鼻饲或静脉营养支持，必要时多次少量输血。 采取措施预防褥疮，呼吸道和泌尿道感染。,54,PPT学习交流,（4）烧伤病房的管理,1）保持清洁，创造良好的消毒隔离条件： 按病情轻重安排病室，并随时进行调整。 严重烧伤应采取隔离措施： 安置单人房间，有专人护理； 严禁探视，进入病室穿戴专用的口罩、帽子、隔离