肠外营养临床合理使用课件

1、肠外营养临床合理使用与医嘱审核,内 容,内 容,临床营养支持（nutrition support，NS） ：是通过消化道以内或以外的各种途径为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。,一、临床营养支持的认识与发展,欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）分析了近20年来发表的128个随机对照研究（RCT）, 结果表明，营养支持用于有营养风险（NRS评分3分）的患者，可以改善患者的临床结局（并发症的发生率降低、住院时间减少等），因此现代营养学认为，对于有营养风险的患者，应该给予其安全、有效、合理的营养支持，使患

2、者受益。,一、临床营养支持的认识与发展,肠内营养（enteralnutrition，EN） 经消化道途径提供人体代谢所需要的营养物质。 肠外营养（parenteralnutrition，PN）经静脉途径提供人体代谢所需要的营养物质。,临床营养支持的分类,部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN） 完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,临床营养支持的分类,肠外营养混合液（TNA）通常是指“全合一” 营养液，其配置过程是将人体所需营养素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，电解质，微量元素和维

3、生素等）在无菌条件下进行混合的过程。 TNA：“全合一” 营养液 TPN：所有营养素完全经肠外 获得的营养支持方式,TPN&TNA,内 容,二、医嘱的审核,1.适应症,长时间（7天）不能进食或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者 胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养而需营养支持者,胃肠道功能正常，能获得足量营养者 严重代谢紊乱尚未控制者 原发病需急诊手术者，不宜强求营养支持 确定为不可治愈，无复活希望而继续盲目延长治疗的,适应症,禁忌症,7大营养要素,2.营养素成分,氨基酸,微量元素,电解质,水,葡萄糖,脂肪乳,营养素,三大能源营养素,维生素,3.营养素用量,临床肠内及肠外营养操作

4、指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,注意：葡萄糖与脂肪的供能比：12:1,3.营养素用量,1.估算3035ml/kg 2.先为20kg体重提供1500ml液体，剩余实际体重按照20ml/kg计算，两者相加。即1500ml+（X-20）*20ml 3.出入量计算 注意：液体总量应1.5L，有利于混合液的稳定。,补液量,3.营养素用量,4.物理稳定性,一价阳离子（钠、钾）浓度130-150mmol/L 二价阳离子（钙、镁）浓度5-8mmol/L,无机磷和钙易产生沉淀，应分开给予 建议使用有机磷。如甘油磷酸钠,阳离子浓度,钙、磷沉淀,5.渗透压,外周静脉输注总渗透压2000mOsm/L 渗

5、透压估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，电解质，维生素产生）,审核要点,热氮比,100150:1,糖脂比,1 2：1,阳离子浓度,一价阳离子：150mmol/L 二价阳离子：8mmol/L,葡萄糖浓度,25%,配伍,不建议添加与营养无关的治疗性药物,常用脂肪乳制剂,常用氨基酸制剂,常用电解质制剂,内 容,三、肠外营养经常出现的问题,医嘱存在的问题,单瓶 输注,成分 不合理,氨基酸用量小,缺乏 磷制剂,肠外营养早期：多瓶营养液串输 优点：简便、灵活、易行。 缺点： 多个输液管-增加感染的几率 多个输液瓶-增加配液操作误差的风险 营养素不能很好利用，高血糖、电解质紊乱时有发生

6、 现代营养学：全合一营养液（TNA）,1.单瓶输注,全合一营养液（TNA）的优点,2.成分不合理,成分不合理,3.丙氨酰谷氨酰胺单用等,2.肝病用氨基酸+长链脂肪乳,1.葡萄糖供能，无脂肪乳,2. 成分不合理,必需脂肪酸的缺乏 高血糖症、低磷血症 二氧化碳产生过多 脂肪浸润，形成脂肪肝 血栓性静脉炎,预防和纠正必需脂肪酸的缺乏，营养提供更生理化 减少高血糖低磷血症的风险 减少呼吸应激 预防和逆转肝脏的脂肪浸润，保护肝功能 可通过外周静脉输注,单能源系统,双能源系统,脂肪乳的应用 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A） 但对于高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢

7、障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D） 重度高甘油三酯血症（4-5mmol/L）应避免使用脂肪乳（D）,2.医嘱成分不全,2. 成分不合理,2、用药不统一 肝病用氨基酸： 六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液20AA 20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均为长链脂肪乳，肝功能不全时可能对肝脏造成一定损害。 中/长链脂肪乳注射液可以减轻肝脏负担，更适合肝功能不全患者使用。,2. 成分不合理,3、丙氨酰谷氨酰胺不宜单用 谷氨酰胺（GLN）能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌易位和肠道毒素入血。GLN是一种条件必需氨基酸，在应激状态下，机体对GLN的

8、需求增加。 GLN只是氨基酸的一种，不能提供人体所需的全部氨基酸。 通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。,1.氨基酸用量过小，不能满足人体对蛋白质的需要 氨基酸是机体合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。其中8种氨基酸人体自身无法合成，必须由体外补充，因此每天必须补充一定量的外源性氮。,3.氨基酸用量不够,2.氨基酸溶液具有缓冲和调节pH值的作用，氨基酸用量过小 氨基酸的缓冲能力减弱，脂肪乳易破乳。 脂肪乳剂pH值8， pH小于5时易破乳。 葡萄糖溶液pH值 3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合。,3.氨基酸用量不够,4.磷制剂缺乏,是人体含量较多的元素之一,高能磷酸键的成分之

9、一，参与氧化磷酸化过程。在能量代谢中有重要作用。,以磷脂形式参与细胞膜的合成,是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分,内 容,医嘱分析（一）,1g葡萄糖产热4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml产热200kcal 1g脂肪产热约9kcal，因此20%脂肪乳1ml产热1.8kcal，30%脂肪乳1ml产热2.7kcal 6.25g氨基酸含1g氮，例如复方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。,我们工作中常用基本计算,1.该处方的配方合理吗？ 2.该处方药品用量是否合理？ 3.该处方热氮比、糖脂比、离子浓度是否合理？,医嘱分析（一）,医嘱分析（一）,1.该处方的配

10、方合理吗？ 从处方成分的完整性上来看， 缺乏磷制剂，为保证合成代谢需要，维持正常血磷水平，营养液中在添加其他电解质的同时也应适当补充磷制剂。 缺乏水溶性维生素。短期禁食（1周）不会产生脂溶性维生素缺乏。 添加了治疗用药。注射用二丁酰环磷腺苷钙属于治疗用药，肠外营养液中不建议添加除营养素以外的其他任何治疗药物。,医嘱分析（一）,2.该处方药品用量是否合理？ 脂溶性维生素2支，超过了成人1日用量，增加了患者负担，造成不必要的损失。 3.该处方糖脂比、热氮比、离子浓度合理吗？,医嘱分析（一）,医嘱分析（一）,葡萄糖供热：225g*4=900kcal 脂肪乳供热：250ml*1.8=450kcal 糖

11、脂比：900/450=2,医嘱分析（一）,氮量：22.5/6.253.6 热氮比:(900+450)/3.6=375:1,医嘱分析（一）,总液体量：2.32L,130.6mmol,一价阳离子总浓度=56.29mmol/L 二价阳离子总浓度=10.54mmol/L,24.46mmol,液体量：2.32L,医嘱分析（一）,糖脂比： 2:1,一价：56.29 二价：10.54 （mmol/L）,热氮比： 375：1,葡萄糖浓度： 9.7%,不合理 1.热氮比不合理。 2.二价阳离子超标。 3.脂溶性维生素一支即可满足成人一日需要量。 4.缺乏磷制剂。 5.注射用二丁酰环磷腺苷钙不建议加入肠外营养液中

12、。,该医嘱合理吗？,一个完整的肠外营养处方应包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、电解质、维生素和微量元素。 各营养素的用量应根据病人营养状况的各项指标（出入量、总热量、血生化等指标）个体化计算。,标准肠外营养配方,以一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病的患者）为例，肠外营养的一般配方：,医嘱分析（二）,医嘱分析（二）,医嘱分析（二）,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,电解质,微量元素,维生素,1.肠外营养液总液体量=2080ml 2.葡萄糖浓度 葡萄糖总量=190g 葡萄糖浓度=190/2080=9.13%,基本计算,3.糖脂比与热氮比 葡萄糖热量=760kcal 脂肪乳热量=450kcal 氮量=50g/6.25=8g 糖脂比=760/450=1.69 热氮比=1210kcal/8g=151:1,基本计算,4.一价阳离子与二价阳离子浓度 一价阳离子（钠、钾）浓度 =（85.5+80.4）mmol/2.08L=79.