ABPA诊治进展ppt课件

1、变态反应性支气管肺曲霉病的诊治进展，(allergiebronchpulmonaryaspergillosis，ABPA )，1，学习交流PPT，定义，ABPA是人体对寄生在支气管内的曲霉抗原的变态反应所导致的肺部疾病。 多被曲霉(AF )诱导，发生非免疫障碍个体。 常引起肺浸润性病灶和近端支气管扩张。 2、学习交流PPT、流行病学，主要发生于支气管哮喘和囊性纤维化患者。 在支气管哮喘患者中约占1 20%，难治性哮喘患者中占7-14%，在ICU住院的重症支气管哮喘患者中ABPA的感染率为35-40%。 在肺囊性纤维化(CF )患者中约占2 15%。 () 发病年龄：临床上以20-40岁居多，性

2、别无明显差异。 在发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。 许多患者有特异性体质，对多种食物和药物过敏。 ()近年来，一些文献报道的比例有所上升，但权威的流行病学数据尚未发布。 3、学习交流PPT，病因和发病机制，1、致突变原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的主要病原菌，以曲霉最为常见，约占80%。 对曲霉敏感的特应性个体吸入高浓度曲霉孢子，进入气道后生长菌丝，菌体释放过敏原和蛋白酶，损害粘液纤毛的去除功能，破坏气道上皮细胞，活化肺的天然免疫，引起炎症细胞的浸润，引起快发相和慢发相的炎症反应4、学习交流PPT、病因与发病机制2、免疫反应机制：上述炎症反应促进多种细胞因子的释放，从而介导组织

3、损伤及呼吸道修复、重建等病理过程。 3 .遗传易感性：研究结果显示，人白细胞抗原(HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA的发病相关。 另外，IL-10启动子多态性、表面蛋白a基因多态性、IL-4链受体多态性等也与ABPA的敏感性和发病有关。 5、学习交流PPT，临床表现为低热、咳嗽、咳痰等感冒样症状，咯血、喘鸣、胸闷症状约3169%的患者黑褐色黏液痰中约90%的患者有哮喘发作，有时可以听到难以控制的哮喘发作肺部听诊正常或喘鸣音。 出现肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭，学习交流PPT，辅助检查，(1)体液检查：外周血嗜酸性粒细胞增多，痰涂片和痰培养中菌丝或痰培养烟曲霉阳性血清总

4、IgE抗体明显上升，1000IU/ml以ABPA血清特异性烟曲霉IgE抗体和IgG抗体升高需要考虑的学习交流PPT、辅助检测、(二)曲霉皮肤试验：皮试包括皮肤点刺试验和皮肤内试验，组织胺作为阳性对照，生理盐水作为阴性对照。 曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。皮肤针刺实验、阳性结果、阴性结果、血清学检查，ABPA、8、学习交流PPT，辅助检查，(3)影像学检查： 1，胸部x线或CT :游走性或反复性浸润影，2 .可见粘液栓或支气管内液平面。 中叶内侧段肺不张、9、学习交流PPT、10、学习交流PPT、辅助检查、3、中心性支气管扩张为其特征性变化，其发生率约为70%左右。 以囊状扩张为主，管径

5、扩张明显，扩张的支气管轮廓比普通枝扩张和继发牵引性枝扩张柔软的纡曲，疲劳范围长时静脉曲张样变化。 11、交流PPT、辅助检查、(4)肺功能检查： 1、可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍。 2急性发作期的部分患者表现为可逆的闭塞性通气功能障碍，支气管扩张实验的阳性率约为31-56%。 3 .在疾病初期，缓解疾病后的肺功能可以恢复到原来的水平。12、学习交流PPT，辅助检查，4、随着病程的延长，1秒内用力降低呼吸容积(FEV1)。 晚期出现肺纤维化时，可以表现为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。 5 .肺功能检查可作为疗效评价指标。 13、学习交流PPT，辅助检查；(5)典型病理学特征：支气管腔内

6、黏液栓塞涉及嗜酸性粒细胞丰富的非干酪性肉芽肿，主要涉及支气管和细支气管嗜酸性粒细胞肺炎中心性支气管扩张，14、学习交流PPT，诊断标准， 2008年美国感染学会制定的曲霉病诊断指南提供了诊断abb.外周血嗜酸性粒细胞增多3 .曲霉抗原皮试呈现快速呈阳性4 .血清曲霉过敏原沉淀抗体阳性； 5 .血清总IgE抗体水平升高6 .游走性或固定性肺部浸润影7 .中心性支气管扩张。 培养4个次要诊断标准1、多次痰涂片或黑曲霉阳性。 2、咳嗽褐色痰栓3、血清曲霉特异性IgE升高4、曲霉毒素延迟型皮肤反应阳性、主要条件和次要条件分别符合2条以上，则能够诊断。 15、交流PPT、所有哮喘患者，黄曲霉属过敏原皮试

7、、阳性、阴性、血清总IgE抗体水平检测，黄曲霉属特异性IgE/IgG抗体，每年重复皮试、1000U/ml、5001000U/ml，血清总IgE抗体高于曲霉过敏哮喘患者的两倍，no、是的，每6周探讨血清总I gE抗体水平，上升1000IU/ml后用ABPA治疗。 临床表现呼吸系统主要表现： 70多个患者有变应性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎和哮喘等，肺外表现的系统性血管炎波及全身各脏器，其中以神经、肌肉和皮肤损伤最为常见。 诊断标准(1)哮喘(2)外周血EOS的增加(3)哮喘和药物过敏反应以外的过敏史。 17、学习交流PPT、鉴别诊断、肺嗜酸粒细胞浸润症：过敏性疾病、寄生虫感染、肿瘤或药物等引起大量EOS

8、在肺聚集，引起肺组织EOS的广泛浸润，又称肺EOS增加综合征。 临床症状有咳嗽、胸闷、气喘和哮喘样发作。 胸部影像学表现为肺部片状或云雾状浸润阴影，以暂时性游走性阴影居多。 18、学习交流PPT，鉴别诊断，外源性过敏性肺泡炎：一组免疫介导的肺病。 感受性者可反复吸入人的致敏物质引起肺组织过敏反应，形成肉芽肿病变，发展成肺间质纤维化。 诊断EAA的重要依据是患者的工作经历、家庭经历及环境中的过敏原接触经历。 在肺泡灌洗液中，支气管以CD8为主的淋巴细胞显着增加是该病的特征变化。 肺活检示肺间质弥漫性淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞和浆细胞浸润，可见非坏死性肉芽肿形成。 19、学习交流PPT、疾病分期

9、，根据临床及影像学表现，ABPA可分为以下5期： I期：急性期。 具有本病各种典型变化，泼尼松龙治疗效果好的期：缓和期。 胸部x线征象和血清总IgE维持正常6个月以上，患者的哮喘症状大多只能通过支气管扩张剂和糖皮质激素激素控制。 期：复发加重期。 可表现为急性发作症状，约33%患者无复发症状，仅出现血清总IgG倍增或肺部浸润影。20、学习交流PPT、疾病分期、期：激素依赖期。 患者进入该期后，哮喘症状必须经口服糖皮质激素控制，症状缓解也难以停药。 v期：间质纤维化期。 患者均出现不可逆的肺损害，包括不可逆的肺功能异常、慢性支气管炎症状和肺纤维化，最终常死于呼吸衰竭或肺心病。、21、学习交流PP

10、T治疗、治疗目的： 1、控制急性发作症状2，抑制机体对曲霉抗原的过敏反应3、尽量消除在气道内定植的曲霉4，防止支气管和肺组织不可逆损害的治疗原则： 1、优先激素治疗，辅助治疗和两者并用2，根据病程决定治疗方案3，避免暴露于高浓度曲霉环境4，治疗变应性鼻炎等其他疾病，22，学交流PPT，23，学交流PPT，治疗，2011年ATS成人呼吸和ICU患者真菌感染治疗指南，免疫功能引发剂量为0 ABPA急性发作者建议用泼尼松龙0.51.0mg/kg/d治疗1周，其后612周以临床缓解为前提，使用泼尼松龙0.5mg/kg，第二天1次之后，进一步减量到患者此次急性发作前的给药量。24、学习交流PPT、治疗、

11、2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南、轻度发作的ABPA :使用吸入糖皮质激素激素和支气管扩张剂及白三烯受体拮抗剂，可能对某些患者有效。 患者采用上述处理方法治疗后仍反复急性哮喘发作，建议长期应用糖皮质激素激素治疗，剂量通常应大于7.5mg/d。 建议所有ABPA患者常规监测血清IgE水平。 连续监测肺功能和影像学。 影像学上出现肺部浸润、黏液栓、纤维化或支气管扩张恶化时，建议调节糖皮质激素激素量. 伊曲康唑200mg bid连续16周可减少ABPA患者糖皮质激素的激素。 25、学习交流PPT、治疗、1、糖皮质激素激素：优先口服：能抑制亢进的免疫反应，有效控制炎症，是ABPA急

12、性期最有效的常规治疗用药。 以下是两种推荐的有效方案：第一种方案为泼尼松龙0.5mg.kg-1.d-1，治疗2周后改为0.5mg.kg-1.d-1，每隔一天1次，治疗68周后按症状尝试减量，每次第二种方案：泼尼松龙0.75 mgkg-1 其后05 mgkg-1d-1持续6周，其后每6周减量5 mg，总疗程至少持续612个月，每68周复查血清总IgE水平，学习持续1年的26、交流PPT、治疗、吸入性皮质激素： (1)单纯常规剂量的(2)目前临床上常用的吸入糖皮质激素布地奈德和氟替卡松对ABPA的疗效并不十分明确。 (3)吸入性糖皮质激素激素可能潜在地增加呼吸道真菌寄生，同时也可能增加生物对曲霉菌

13、的敏感性。 (4)关于这个方向的治疗还有待于进一步的临床研究。 27、交流PPT、治疗、2、抗真菌治疗：伊曲康唑为优先药物。 1、研究证实200 mg伊曲康唑每天服用，16周比安慰剂组糖皮质激素激素使用量减少50%，血清总IgE至少降低25%，多适用于目前糖皮质激素激素疗效差者。 2 .伊曲康唑治疗变态反应性支气管肺曲霉病能提高患者总体疗效，降低血清IgE水平，但肺功能改善不明显。28、学习交流PPT、治疗、3等治疗：常规治疗：祛痰剂、抗过敏类药物、体位引流对清除支气管分泌物也有效。 有报告称，支气管灌洗治疗可以去除痰栓，对肺不张也有效果。 据报道，使用重组抗IgE抗体治疗ABPA取得了良好的

14、效果。 有报道称，交流PPT、治疗、支气管灌注治疗能迅速祛痰，对肺不张也有良好效果。 但临床支气管镜多用于诊断，缺乏获得活检组织、治疗ABPA肺不张的整合资料。 因此，今年我科就此治疗进行了临床研究。 30、学交流PPT、治疗，自去年5月，我科治疗ABPA患者11例。 咳嗽、咳痰症状、血嗜酸性粒细胞及总IgE升高。其中发热3/11例，胸闷3/11例，咯血1/11例，喘鸣7/11例，肺不张6/11例。 肺功能检查：轻度限制2例，中度限制1例，轻度闭塞1例，中度闭塞3例，重度闭塞2例，中度混合性2例。 31、学习交流PPT、治疗，6例肺不张患者均行支气管镜检查。 镜下白色痰栓1例，黄色痰栓3例，褐

15、色痰栓2例。 检测出BALF培养霉菌阳性3例，同时检测出绿脓杆菌2例，肺炎克雷伯菌1例。 镜下可见支气管粘膜充血、肥厚，支气管壁上附着大量脓性分泌物。 32、学习交流PPT、治疗，肺不张患者中3人可接受BID伊曲康唑200mgQD治疗，1人可接受BID伏立康唑400mgQ12h治疗，其馀7例患者均接受口服激素伊曲康唑治疗。 目前口服激素伊曲康唑组复发2例，吸入性激素组无复发例。 33、交流PPT，学习治疗，共有病例： 1，男，29岁，“咳嗽伴胸闷5天。 ”“这是一个很好的例子。” 住院。 2009年因右肺不张(体肺叶不详)，外院诊断“肺曲霉病”，口服伊曲康唑半年后复查胸部CT治愈。 3、201

16、1年右侧自发性气胸病史，经胸腔闭式引流治疗后治愈。 34、学习交流PPT、治疗、4、胸部CT(06-22 ) :右上纵隔的占位影。占位影中可疑椭圆状高密度影，35，学习交流PPT，治疗，支气管镜下表现：右上肺开口部痰栓，支气管镜治疗后，06-26，06-26，36，学习交流PPT，治疗，37，学习交流PPT，治疗，07-03复查胸部CT :右上肺不张完全消失38、学习交流PPT、治疗，我们应考虑：支气管镜灌注ICS抗真菌药治疗ABPA与传统口服激素抗真菌药相比：疗程？ 费用是多少？ 药物的副作用？ 短期疗效如何？ 病情会反复吗？ 黑曲霉肺内播种？ 仅限于病例数，还需要进一步的临床实验观察。 学习交流PPT，激素治疗后： (1)每6周随访一次，测定血清总IgE水平和CT。 (2)总IgE水平较治疗前降低35-50，提示治疗反应良好。