内科护理学课件-血液常见症状护理.ppt

1、第六章 血液系统疾病的护理,第一节 血液疾病常见症状体征的护理,【概述】,血液系统的组成 血细胞的生成过程 血细胞的组成及其生理功能 血液病的概念与共同特点,(1)血液系统的组成：,血液系统,血液,造血器官,血细胞,血浆,红细胞 RBC 白细胞 WBC 血小板 PLT,胸腺 脾 淋巴结,微环境,造血干细胞,骨髓,出生后，最主要,胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官 出生后4周：骨髓为主要造血器官 髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血,(2)红细胞的生成,造血干细胞（多能干细胞）,淋巴系祖细胞,多能祖细胞,原粒细胞

2、原单核细胞 原红细胞 原巨核细胞,T淋巴细胞 B淋巴细胞,(3)血细胞的生理功能,红细胞 男:（4.0-5.5) 1012/L 女: (3.5-5.0) 1012/L 红细胞的平均寿命120天（最长） 主要成分：血红蛋白Hb 作用：结合和输送氧和二氧化碳,(3)血细胞的生理功能,白细胞（4.0-10.0) 109/L 分类： 粒细胞：寿命只有12h 淋巴细胞：4-5天/数月或数年 单核细胞：半衰期为71小时,中性粒细胞 嗜酸性 嗜碱性,(3)血细胞的生理功能,白细胞（4.0-10.0) 109/L 作用： 中性粒细胞、单核细胞杀菌、吞噬 嗜酸性粒细胞抗过敏、抗寄生虫 嗜碱性粒细胞变态反应 免疫

3、细胞,T淋巴细胞细胞免疫 B淋巴细胞体液免疫,(3)血细胞的生理功能,血小板 （100-300）109/L 生存期大约7至10天 作用：对止血、凝血过程起重要作用， 保持血管内皮的完整性。,(4)血液病的概念与共同特点,概念：是指原发性或主要累及血液和造血器官的 疾病。是由先天或后天因素引起血细胞、造血组织和某些血浆成分（如凝血因子）数量或质量异常而引起的疾病。 共同特点：表现为外周血中的细胞和血浆成分的病理性改变，机体免疫功能低下，出、凝血机制的功能紊乱及骨髓、脾及淋巴结等造血组织和器官的结构和功能异常。,骨髓造血干细胞,红细胞,白细胞,血小板,白血病,再障,贫血,感染,出血,缺铁性贫血,巨

4、幼红细胞贫血,溶血性贫血,再生障碍性贫血,I T P,骨髓 抑制,基因 改变,增生 分化,血液系统疾病常见症状,一、贫血,定义 是指单位容积外周血中血红蛋白(Hb)浓度、 红细胞计数(RBC)和（或）血细胞比容(HCT)低 于正常参考值下限的一种现象。是血液病最常见的症状。,贫血的原因,RBC生成减少性贫血,RBC破坏过多性贫血,急慢性失血,如缺铁贫、巨幼贫、再障、白血病,各种溶血性贫血，如脾功能亢进、球形RBC增多症,如消化道大出血，月经过多等,（一）护理评估,1、健康史,红细胞 生成减少,红细胞 生成减少,失血,引起贫血常见的原因有：,红细胞 破坏过多,贫血发生的速度,贫血缓慢发生，机体逐

5、渐适应低氧状况，自觉症状相对较轻； 若发展迅速，RBC携氧能力骤然下降，导致全身严重缺氧而出现严重的各系统症状，甚至循环衰竭而死亡。,按Hb浓度分,轻度贫血： 90g/LHb正常低限，无明显症状,中度贫血：60g/LHb 90g/L，头晕、耳鸣、乏力、 活动后心悸,重度贫血： 30g/LHb 60g/L，休息时可有气短、 胸闷,贫血的程度,2、身体状况,（1）症状 一般表现 疲乏、困倦和软弱无力最早和最常见； 神经系统（脑组织对缺氧最敏感） 头痛头晕，失眠多梦、耳鸣眼花、记忆力减退、注意力不集中等,严重者可出现晕厥。,循环系统主要表现：心悸（心悸是贫血最常见循环表现）、气短，活动后加重，可诱发

6、心绞痛，严重长期贫血，导致贫血性心脏病； 消化系统：食欲减退、腹胀、腹部不适、腹泻或便秘； 泌尿生殖系统：多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能减退，女性伴有月经紊乱或闭经,（2）体征 皮肤黏膜苍白最主要体征，一般以睑结膜、口唇、甲床部位较为可靠。 可有活动后呼吸加深加快，注意心率心律的变化。,3、实验室及其他检查,1）血常规：有助于贫血的诊断和分类； 2）血涂片：判断贫血的性质和类型； 3）网织红细胞计数：反应骨髓造血功能和判断贫血的疗效； 4）骨髓细胞检查：反应骨髓的增生程度。,（二）护理诊断,活动无耐力 ：与贫血导致组织缺氧有关 营养失调：低于机体需要量,（四）护理措施,1、休息与活动 轻度贫血

7、注意休息，避免过度劳累 中度贫血增加卧床休息时间，若脉搏100次/分，出现明显心悸、气促时应停止活动 重度贫血卧床休息，改变体位缓慢，防晕倒跌伤 吸氧,2、饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素及易消化食物，如需要补充造血原料： 缺铁性贫血应食富含铁质食物，如动物肝脏、瘦肉等 巨幼细胞性贫血补叶酸、VitB12 溶血性贫血忌某些酸性食物药物 恶性血液系统肿瘤化疗后食欲极度下降时，给予流质、低脂、易消化饮食。,3、病情观察 观察HR、P、BP、R。 输血是治疗贫血主要的对症治疗措施。 遵医嘱输血或浓缩红细胞 输血前做好查对工作，控制输血速度 严重贫血者，输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心

8、脏负荷过重而诱发心衰。,二、出血倾向,概念,出血倾向:,是指机体自发性多部位出血或血管损伤后出血不止。 如鼻出血、牙龈出血、血尿、消化道出血等。,病因 （1）血小板异常 （2）血管壁异常 （3）凝血异常,数目减少、功能异常,毛细血管脆性或通透性增加,凝血因子缺乏、抗凝血物质增加,护理评估,1、健康史 既往病史：应详细询问病人既往病史，是否有再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成员的健康情况； 用药物史； 环境：了解工作环境，有无对骨髓造血功能损害因素如放射性物质、化学毒物污染等接触史。,2、身体评估 （1）症状：,皮肤黏膜瘀点、紫癜、瘀斑（血管性疾病、血小板异常） 内脏

9、出血（咯血、呕血、便血、血尿及阴道出血） 颅内出血，最严重，多危及生命 血液病出血特点：多部位出血,皮下出血直径 5mm,（2）伴随症状 伴口腔黏膜血泡血小板(PLT)明显减少，严重出血征兆； 伴呕血和黑便消化道出血； 伴视物模糊，呼吸急促，喷射性呕吐，颈项强直，昏迷颅内出血; 伴淋巴结肿大及骨骼疼痛血液系统恶性肿瘤； 伴头晕、乏力、心悸、心动过速、血压下降、大汗淋漓失血性休克。,（3）注意 病人的意识状态：清醒、嗜睡、昏睡或昏迷； 心率、呼吸、血压及末梢循环； 观察出血的范围、部位、深部出血和伤口渗血； 观察：相关疾病的体征，肝脾淋巴结肿大等；有无关节畸形。,4、实验室及其他检查,血管异常

10、和血小板异常 性出血,出血时间延长 血小板计数减少 毛细血管脆性试验阳性,凝血时间延长,凝血功能 障碍性出血,护理诊断,1、组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏有关 2、潜在并发症：颅内出血 3、恐惧 与反复出血或出血量大有关,护理措施,休息与环境： 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制； 若血小板计数50 109/L，应减少活动，增加卧床休息时间； 严重出血或血小板计数20 109/L者，必须绝对卧床休息，此时应警惕脑出血。,因活动时血压，血流加速，不利于止血,饮食： 高热量、高蛋白、高维生素少渣软食，禁食过硬、过于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物 防止便秘 餐前后可用冷苏打漱

11、口水含漱 过敏性紫癜者应避免过敏食物 抑制血小板的药物,3、病情观察： 定时测血压、心率，注意意识状况。 观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量等。 突然出现剧烈头痛、呕吐、眼底出血者，要警惕颅内出血。,4、输血及用药护理护理人员应熟悉常用止血药物（如安络血、维生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、剂型、剂量、使用方法、注意事项及不良反应等。 遵医嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，输注前应严格进行查对，输注后注意观察有无输血反应及过敏反应的发生。,5、出血的预防与护理： 、皮肤出血的预防与护理： 重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血 保持皮肤清洁，床单平整轻软； 避免肢体的碰撞或损

12、伤； 避免沐浴或清洗时水温过高和用力擦洗； 勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须； 护理操作动作轻柔；减少注射或穿刺次数；拔针后要延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。,5、对症护理 （1）牙龈渗血的预防与护理： 牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血； 指导病人用软毛牙刷，忌用牙签剔牙； 牙龈出血时易引起口臭，可用1%过氧化氢液体漱口。,（2）鼻出血的预防与护理： 少量出血可用干棉球或1:1000肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促进血管收缩达到止血； 嘱病人不要用手抠鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血； 出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔

13、填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。,（3）呕血、便血护理 观察记录呕吐排泄物的颜色、量、性状和次数。 定时测生命体征。 （4）阴道出血：保持清洁。 （5）关节腔出血或深部组织血肿：指导病人抬高患肢。 （6）眼底出血：卧床休息。,（7）颅内出血的抢救配合与护理措施,立即去枕平卧，头偏向一侧 保持呼吸道通畅 吸氧 迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血 头置冰袋 观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化,概念,三、继发感染,感染,与贫血、 化疗等因素 有关,成熟的白 细胞数量 或质量异常,受凉、 进不洁

14、饮食 感染性疾病接触 史皮肤黏膜受损 组织受伤,肿瘤细胞 所产生的 内源性致热 因子,病因与诱因,（一）护理评估,1、健康史询问病人症状出现的缓急、热度及热型的特点，有无感染的诱因，如受凉、不洁食物、感染性疾病接触史、皮肤黏膜破损等。,（1）感染的部位,感染常发生在与外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮肤及肛门，女性较易发生尿道感染。 口咽部表现为局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大； 呼吸系统表现为气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等；皮肤感染为红肿、溃烂； 肛门感染表现为局部红肿、疼痛、出血； 尿道感染以女性多见，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿。,2、身体评估,（2）病人生命体征有无

15、异常： 体温变化,（3）伴随症状,发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎，伴咽部充血、扁桃体肿大为咽峡炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干湿罗音为呼吸道感染，伴尿频、尿急和尿痛-泌尿系感染，伴寒战多为菌血症、败血症，伴肝、脾、淋巴结肿大多为白血病,3、实验室及其他检查,血常规和 骨髓检查,尿、便常规,影像学检查,护理 诊断,体温过高 与感染有关,（二）护理诊断,卧床休息安静舒适必要时吸氧,补充营养 及水份,口腔护理,皮肤、肛周及 会阴部护理,环境与 心理护理,降 温,（三）护理措施,卧床休息，以减少机体的消耗，必要时可吸氧。,1、休息,2、降温,高热病人可予物理降温，但伴出血者禁用乙醇擦浴；用药降温不宜过速，慎

16、用解热镇痛药。,3、饮食护理,4、口腔护理,高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。忌生冷不洁饮食，多饮水每天至少2000ml以上；重症及心衰病人需限制液体入量。,用生理盐水、1%过氧化氢、碳酸氢钠或复方硼酸溶液交替漱口；口腔溃疡涂冰硼散或锡类散；真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油。,5、皮肤护理,穿透气棉质衣服，勤洗澡换衣，高热病人擦洗更换汗湿的衣裤；勤剪指甲；长期卧床者每日擦浴、按摩、协助翻身、预防压疮。,6、肛周及会阴部护理,保持大便通畅，睡前、便后洗净肛周皮肤，1：5000PP液坐浴，每次15分钟以上；女病人每日清洗会阴2次，经期增加清洗次数。,7、环境,8、心理护理,7.保持病室整洁、空气清新，室温2024、湿度55%60%，经常通风换气定期进行空气家具及地面消毒，限制探视必要时行保护性隔离。,8. 关心安慰病人，介绍感染的危险因素及防护措施；根据气候变化，