CHD合理用药及误区.ppt

1、合理用药的常见原则及其误区分析，颐志敏Xu Zhimin中国医学科学院阜外心血管病医院，药物治疗，PCI，CABG，CHD防治水平，CHD一级预防、CHD二级预防，临床用药常用(1)大， 小目标大目标：预后或终点目标小目标：中间或阶段目标(2)预后目标与阶段目标一致；(3)预后目标高于阶段目标，控制高血压(脂)治疗的4个目标长期、有效、稳定地控制血压(脂)水平，防止心、脑、肾等靶器官损害脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善了生活质量，临床用药的常见误区分析(1)，盲目用药主要不明(1)。 因此缺乏临床治疗准入机制的建议：学术委员会(IRB )和伦理委员会(EC )不仅参与临床研究，而且在临床规范

2、医疗、药物治疗战略理念、用药模式方面有所落后：1)套餐模式： 195060s 2)指导进食模式： 197080s 3的临床科学评价、危险层次、个体化用药、(1)患者诊断证据是否充分；(2)缺血或坏死性病变，对患者的影响：心功、心电、病情及危险性；(3)各种危险因素及其控制情况；(4)冠心病诊断、科学评价：形态功能症状危险层次：病、征象、临床证据冠脉、心电气功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定、利益/风险利益/价格、临床用药的常见误区分析(2)、不足、药物滥用(1)诊断不正确(2)病情评估不正确(3)择期用药循证医学指南证据匮乏，已被广泛使用的老药药物目的性不强，规范医疗，避免误区(

3、2):问题太多：1儿童=心肌炎3，胸部压迫感，胸痛=心绞痛=冠心病4，不典型的症状/无痛性缺血常被忽略，规范医疗，避免误区(2):问题太多：5，“ 钝化测定： CK-MB，TnT，TnI 6，猝死=心梗7，心力衰竭，心脏扩大=冠心病8，重视冠造，轻视功能评价，激发试验(平板，运动核素)忽右，误漏惊吓！ 临床用药常用原则(3)合理选择药物的种类效果和药效，同种药物的共性：类效果(class effect )选择不同的药效(drug effect )选择高血压常用5种药物及其处方： RAS拮抗剂： ACEI (普利) ARB (萨尔塔利尿剂(噻嗪等) Beta阻断剂： BB (轧辊等)、2007e

4、sc/，是临床用药的常见误区分析(3)，单方面用药，配合不当，效率降低，如高血压、高脂血症、高血糖： (1)仅达到中间指标，如忘记最高目标是延长生命，改善生活质量(3)没有有效保护靶器官，贯穿用药的全过程。 择药合适，使用及时，用药量合适，药效多，例：用药配伍不当，病例摘要：男，56岁，职员。 高血压15年，最高血压200/120 mmHg，服用中：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平(心痛定) 10mg，Tid； 替尼心安12.5 mg，Bid； 血压突然升高或降低，特别是早上明显，在160-150/100-90 mmHg范围的心超显示左心室肥厚： IVS和PW均为13 mm，空腹血糖6.5 m

5、mol/L，尿常规蛋白()，吸烟20年，20支/日，大量饮酒调理药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦80 mg、Qd、早服氢氯噻嗪(二氢氯噻嗪) 12.5 mg、Qd； 氨氯地平(络活喜)5 mg，Qd，朝峰尚无法控制，2周后晚睡前换衣服3周后血压为120/80mmHg左右，随访1年平稳。 同时改善低盐、低糖和低脂饮食、减轻体重和加强运动等生活方式，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白(-)禁烟、限酒。 病例分析与评价： (1)因该患者极为高风险查者，应用证据多、耐替米沙坦最长的ARB和CCB，疗效24，可降低晨峰，减少左心室肥厚、保护心、肾功能和蛋白尿，肾排比例约为1%至2近年病

6、例分析与评价： (2)少量氢氯噻嗪与替米沙坦合作，对血糖和血脂影响小。 但是，硝苯地平与利尿剂并用并不太推荐，其效果不及ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平并用。 前者并用更活化交感神经和/或RAAS系统的后者并用后的优势互补，平衡神经内分泌。 病例分析与评价： (3)因血压控制困难，用三联药。 注意：国际上固定剂量的复方降压药多为两药配伍的国内老复方制剂多为4药以上，且品种老化，目前指南中不推荐的老药较多。 因此，在一般情况下，我们选择最新、最佳的指导方针推荐用药，并根据个性化特点配制了新的复方。 病例分析与评价： (4)国内外指南早期反复强调，一般不使用短效硝苯地平控制血压

7、，有害于心血管高风险者的长期预后。 替尼比安慰剂能降低血压和心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB治疗效果差。 参考英国高血压协会2006年指南，如有必要，建议不要以替尼为抗高血压的一线药。 为什么不优化使用更好、更便宜的药呢？ 病例分析与评价： (5)联合阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这对我国高血压患者尤为重要，根据2007年中国血脂指南，高血压高脂血症相当危险的患者，即高血压相当于3个危险因素。 应重视血压和血脂的同时达成治疗。 病例分析与评价： (6)在降压治疗达到标准的同时，应强调血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 换言之，对于心血管病的中高风险群，应该提

8、倡“五基准达成”，即全面控制心血管病的多重危险因素。 临床用药的常用原则(4)选择合适的用药量；(1)患者的个体差异；(2)药物的个体化特点；(3)药物的用药量需要调整；(4)药物浓度受食物影响；(5)耐药性；(6)避免药物代谢时间极高风险； 3 DM CHD/缺血性脑卒中：高风险3: CHD和其他危象： DM，其他动脉粥样硬化(四肢、腹主、颈动脉等)，多种RF和CHD等危险人群中危险3360项RF或高血压低危险： 12项RF :包括血脂2 .粥样菌斑的稳定、缩小或消融3. CVD事件减少了。 冠造“粥斑”消退LDL需要下降多少？ LDL-C冠脉“粥斑”病变进展缓慢，冠造病变已消失，临床事件下

9、降约50%。 荟萃分析显示，LDL-C下降%最大，下降后数值最低者冠脉病变进展最少。阻止冠状动脉粥样斑的进展，LDL-C应降低44%，冠心病患者10年随访研究(冠状动脉造影)证明：thompsongretd.curroponlipidol 1995。 6:386-8，适当用法：稳定：长期维持不稳定：早期，强化他汀冲击用法： PCI、CABG、ACS短期超大剂量，适当用量：阿托伐他汀(利托醇): 少量： 110高风险强化，低危险适度，临床药物常见误区分析(4)，药物不连续不适应病情的快速变化，如合并心力衰竭或严重低氧血症： (1)面罩吸氧效果不好时，担心血液动力学不稳定，“辅助呼吸增加胸压”，不

10、及时(2)担心“静脉与口服联合副作用叠加”，用静脉药“滴定”时口服药物平稳后不能个性化摸索方案，不能尽快达成，静脉和口服药等环节联系不好，不断调整，不能顺利转移，有长期维度效应。 临床用药的常用原则(5)药物相互作用与非药物疗法配合，合理用药原则： (1)疗效应与(1 12 )或加(1=2)配合至少(1 11) (2)副作用相互抵消或减弱(3)用药风险和费用不增加(4)方便、维持患者顺从性好，他汀联合胆固醇吸收抑制剂：降脂效果大大提高，但无大量他汀副作用风险。 他汀药物联合降脂试验(2007年)随机、双盲、平行对照试验3360，254例治疗8周TG水平200 mg/dl，200 mg/dl辛伐

11、他汀(40mg ) 在并用Omega-3ethylester的长期并用药中，没有发现辛伐他汀和omega-3脂肪酸的副作用，肝酶没有明显的变化，血清肌红蛋白酸激酶水平也没有明显的变化。 2007年中国血脂异常防治指南： n-3PUFA制剂为乙基，高纯度制剂为临床n-3PUFA制剂，可用于高甘油三酯血症，降低TG，使HDL-C轻度升高，不影响TC和LDL-C的他汀类药物或其不良药物相互作用最近发现n-3脂肪酸具有预防心律失常和猝死的作用，药物治疗学和导管优先于PCI、UAP，12小时内介入stemi:PCI sap，梗死区无生存心肌的MI:药物治疗： COURAGE如、 阻断剂：起始剂量过小或过

12、大，没有以适当的速度将剂量滴定在目标量：例如，口服200 mg CCS-23360 iv阻断剂对前壁AMI有益。 RV/下壁AMI有害！ 应对：根据病情决定起始量，如UAP :较大量，中青年患者，心功尚好，应尽快达到血压、心率，临床用药常用原则(6)药物与非药物密切配合，优势互补，(1)掌握适应证，避免禁忌证长期坚持以下结合：治疗和预防、药物和非药物、改善治疗和生活方式、生理和心理疗法分工合作、分层防治、保康防治、全面利益、性生活方式变化(TLC )治疗是调脂的基本和首要措施。 TLC实施计划： (1).TLC行68周后，达成/明显改善，继续TLC。否则： a ) .再次加强饮食治疗。 b )

13、 .选择降低LDL-c的植物甾醇。 增加食物纤维的摄取：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。 (2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，达到后，继续加强TLC。 不符合标准，考虑加以药物治疗。 (3) .经过2个TLC疗程后，如有代谢综合征(MS )，应该开始对MS的TLC。 一线治疗：减肥和体力活动的增加。 (4) .在疗效满意后定期监测。 第一年，每46月就诊一次，之后每6-12个月就诊一次。 药物治疗者应更频繁地随访。 冠心病全面治疗理念功能性心脏症状学治疗，胸痹=胸闷不适、心悸、气喘、背痛不适、心绞痛等冠心病心绞痛虽然占胸痹1/3左右的中药缓胸痹治疗效果，但预后仍有待RCT证据。 辅助、调

14、理、保健等作用，临床用药常见误区分析(6)，用药速度、浓度不合适，血药浓度不稳定用药速度、用药间隔及辅助用药等不合适： (1)某抗心律失常药(2)用药间隔不合适过长：擅自隔日药(6) 临床药品使用的常见误区分析(7)包括：从科学指南到医疗实践存在差距；(1)不了解灰色领域和局限性；(2)指南执行力不足或机械运输过度；(3)如何执行临床指南，填补差距成果发病与未发病时相比具有症状和无症状以前和现在的药前和药后术前和术后的可比性、动态性、定量性，临床规范用药的基础科学评价CHD，病情危险层次：症、征兆、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电功能发病危险因素社会、心理因素， 临床规范药品使用的根据科学根据侦察的线索是律师要求鉴别法官判决的诊断司法执行治疗监督预防、临床规范药品的核心规范、合理、循证医学方向、路径临床经验具体、个性患者倾向服从、循证指导临床试验-科学指南-临床实践决策刚-观察防治效果， CHD二次预防始于住院合理治疗，预防的重要措施预防和治疗结合是控制CHD上升的主要战略.临床规范药物的艺术连续、流畅的UAP滴定(Titration )疗法：抗凝、血小板不足抗缺血、抗危险因子