2支气管哮喘详解ppt课件.ppt

1、支气管哮喘 （Bronchial Asthma）,1,2,哮喘突发而死,因哮喘医治无效而死,3,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动 如 美国跳水名将洛加尼斯,4,主要内容,1 定义和流行病学 2 病因 3 发病机制 4 病理改变 5 临床表现 6 诊治,5,一、定义和流行病学 （一）定义 支气管哮喘（bronchial asthma）是多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变可逆的气流

2、受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗缓解。,6,气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略 支气管扩张剂解痉为主,50-70年代对哮喘的认识,7,80-90年代初对哮喘本质的认识,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略 吸入激素长期抗炎提 倡高剂量,气道慢性炎症,8,目前认为哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌收缩,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,气道炎症+平滑肌痉挛,9,哮喘的本质是气道炎症+平滑肌痉挛 哮喘的病理生理特征是气道高反应性

3、哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽、胸闷等 哮喘是可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。但随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄,10,（二）、流行病学,我国哮喘病患病率 1%-4%,儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展中国家，城市高于农村。部分病人有家族史。,11,二、病因和发病机制 （一）病因： 1、遗传因素： 支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其遗传度约70%，哮喘病人的特异性素质，气道高反应性和血清IgE水平均与遗传因素有关，约40%的病人有家簇史,12,2、环境因素： （1）.能引起明显气道反应性增高和支气管平滑肌收缩的因素： A 、 各种抗原：花粉，尘满，霉菌，

4、动物皮毛，蟑螂，室内尘土,食物等。 B 、 职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶，刺激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加工尘，谷尘等），蛋白水解酶，药物。 C 、 呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。,13,豚草花粉,栎树花粉,槭树花粉,杂草花粉,14,回病因,15,（2） 主要引起短时间支气管平滑肌痉挛但不伴明显气道高反应性的因素：运动，冷空气，神经因素，内分泌因素，过度换气等。,16,1、免疫-炎症机制：,（二）发病机制,17,发病机制-免疫学机制,抗原,DC等细胞,加工处理,抗原,Th2淋巴 细胞,B淋巴 细胞,IgE,IL-4 IL-5 IL-13,肥大、嗜 碱细胞,结合,抗原,交,联,释

5、放多种活性介质,平滑肌收缩,黏液分泌,血管通透性增加,炎症细胞浸润,18,发病机制-免疫学机制,速发型哮喘反应（IAR）:即刻发生，15-30分 钟达高峰，2小时恢复。平滑肌痉挛。 迟发型哮喘反应（LAR）：6小时左右发，可达数天，症状重，反应慢性炎症 双相型哮喘反应（OAR）：,19,活化的Th2因子直接激活多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致50多种炎性介质和25种以上的细胞因子，炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管渗漏，上皮细胞脱落等。,发病机制-炎症机制,2

6、0,肥大细胞、嗜酸粒细胞等 在气道内浸润和聚集,相互作用,分泌多种炎症介质(组胺及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等),复杂的 炎症网络,细胞因子（Th2细胞）,渗出、黏膜水肿 黏液分泌增加,气道狭窄 气流受限,喘,长期：气道重塑 COPD?,黏膜上皮破坏,平滑肌收缩,（LAR),21,发病机制-炎症机制,气道上皮细胞、血管内皮细胞产生AMs，介导白细胞与血管内皮细胞的黏附，使白细胞移位到炎症部位，从而加重炎症过程。,22,发病机制-机制炎症（气道重塑）,细胞因子 环境刺激因素,气道上皮细胞,ET-1、MMP、TGF-,成纤维细胞 平滑肌细胞,气道重塑,23,24,因为： 1、多种炎症

7、细胞、介质、因子为收缩反应（主要是变态反应导致）做好了充分的准备。恶性循环,2、气道上皮损害上皮下神经末梢裸露,2、气道高反应性：,气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR):气道对各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。,炎症,3、平滑肌增生、肥大收缩能力,解释反复发作,25,肾上腺素能神经 胆碱能神经 非肾上腺素能非胆碱能神经,受体 2受体,M受体,平衡失调, M,4、神经机制,收缩,松弛,收缩,26,症状,气道阻塞,气道高反应性,气道炎症 本质,引起慢性气道炎症的危险因素 ,哮喘的发病机制（金字塔）,27,三

8、哮喘的病理改变,肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道 分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱 襞形成。 镜下： 以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。 支气管上皮损伤、脱落。 黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。 黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。 平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导 致气道重构。,28,粘膜水肿 粘膜下嗜酸性细胞浸润,29,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,30,肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓,气管镜下气管粘膜图片,31,四、临床表现 （一）症状： 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后缓解。 咳嗽变异性哮喘，运动性哮

9、喘 （二）体征 广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，奇脉、发绀。寂静胸（沉默肺）,32,发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重 季节性： 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期,发病特征,33,特殊类型的哮喘 1.咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。 2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与

10、；血清IgE不高；运动诱发试验阳性。,34,五、实验室和其他检查 （一）血液检查 可有嗜酸性细胞 （二）痰液检查,35,1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍,2、支气管激发试验： 前提：FEV170% 用途：测定气道反应性 阳性判断：FEV1下降 20%,（三）、呼吸功能检查,FEV1 /FVC ，FEV1 % MMFR ， PEF ,36,3、支气管舒张实验： 前提：FEV170%预计值 用途：测定气道气流受限的可逆性 阳性判断：FEV1增加 12%且绝对值增加 200ml,4、PEF及其变异率测定： 测定气道气流受限的可逆性 阳性： PEF变异率 20%,37,（四）动脉血气分析 发作时P

11、ao2、Paco2、PH，重症哮喘时Paco2 （五）胸部X线 早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、纵隔气肿 （六）特异性变应原测定 特异性IgE检测，皮肤变应原检测。,38,六、诊断,（一）诊断依据： 1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。,39,4、症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性 (3)呼气流量峰值（PEF）日内变异或2

12、周内波动率20%。 5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽,40,（二）分期、分级 急性发作期：气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，常 伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接 触变应原等刺激或治疗不当所致。 慢性持续期：每周均有不同程度或频度出现症状。 缓解期：经治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到 急性发作前的水平，并维持3月以上,41,哮喘急性发作分度的严重度分级,42,慢性哮喘严重程度分级（治疗前）,43,评估疗效哮喘控制水平的分类,44,七、鉴别诊断 （一）心源性哮喘 （二）COPD (三)上气道阻塞 （四）变态反应性肺浸润,45,八、并发症,1、气胸、纵隔气肿 2、慢支、

13、肺气肿、肺心病,46,九 治疗,治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化 治疗 发作期: 快速缓解症状，抗炎、平喘 缓解期: 长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性； 防止气道重塑；避免激发因素；做好自我 管理,47,提倡吸入疗法,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好 -副作用少,48,治疗目标,1尽可能控制症状，包括夜间症状。 2改善活动能力和生活质量。 3使肺功能接近最佳状态。 4预防发作及加剧。 5提高自我认识和处理急性加重的能力，减 少急诊或住院。 6避免影响其它医疗问题。 7避免药物的副作用。 8预防哮喘引起猝死。,49,九、治疗方法,（一

14、）脱离变应原 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 (五)免疫疗法等其他治疗,50,（二）药物治疗,药物,止喘药 （缓解哮喘发作） 抗炎药 （控制哮喘发作）,2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类,糖皮质激素,51,一）支气管扩张剂 1、 2受体激动剂 ：控制症状首选,返茶碱,机制：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内cAMP增加，游离Ca2+减少，从而使平 滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤 毛黏液运输功能。 特点：起效迅速，是控制急性发作首选药。 药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小时） 长效（沙美特罗、福莫特罗，12小时）,52,剂型：有吸入、口服和静脉制剂。

15、副作用：肌肉震颤，心跳加速，有猝死 报道 注意：短效2受体激动剂只能按需使 用，长效2受体激动剂宜与激素 联合应用。以吸入为主。,53,返治疗,机制：阻断胆碱能受体（M受体），降低迷走神 经兴奋性而舒张支气管。减少黏液分泌。 特点：不易耐药，吸入后约10分钟起效，比2受 体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的 患者。 药物：异丙托溴胺（对M受体无选择性） 噻托溴胺（选择作用M3、M1受体） 副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。,抗胆碱能药物,吸入制剂,54,3. 茶碱类,机制：抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMP；拮抗腺苷受 体；刺激儿茶酚氨分泌；增强呼吸肌力量；促 进纤毛摆动；抗炎作用。 特点：

16、扩张支气管作用较弱。治疗剂量与中毒量接近。 药物：安茶碱、控释茶碱等。 副作用：胃肠道症状、心血管症状、兴奋症状。 每日不超过1克。最好监测药物浓度，安全浓度 6-15微克/毫升。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、 环丙酯类药减量。,55,机制,抑制炎症细胞的趋化、活化 抑制炎症介质的合成和释放 抗渗漏作用 提高受体的反应性 阻止气道重塑,二）抗炎药 1、糖皮质激素,56,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨嗜细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量 （凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,57,

17、57,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.,58,特点：最强的气道抗炎药。 药物：吸入激素（二丙酸倍氯米松，BDP；布 地奈德，BUD；氟替卡松，FP） 全身激素（强的松，氢化可的松，甲基强 的松 龙，地塞米松） 副作用：肾上腺皮质功能抑制，骨坏死或骨质疏 松，柯兴综

18、合征，溃疡、上消化道出 血，二重感染，血糖血压升高等。,59,用药途径： 吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松） 口服(强的松） 静脉（地米、甲强龙、氢化可的松）,60,吸入皮质激素是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。是哮喘抗炎治疗首选。 吸入皮质激素的附加治疗：可加用吸入长效2受体激动剂、小剂量的茶碱、白 三烯调节剂等附加治疗。,61,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,62,全身 循环,全身性 副作用,(Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经“首

19、过效应”失活,吸入激素代谢,63,2、白三烯调节剂,机制：主要是通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。 药物：扎鲁司特、孟鲁司特等 副作用：主要是胃肠道症状。 常用于哮喘的长期预防和治疗。,64,3、色苷酸钠,是一种非激素类抗炎药，抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，炎症细胞释放炎症介质也有选择性的抑制作用，降低呼吸末梢感受器的兴奋性和抑制迷走神经反射弧的传入等，能有效的预防抗原引起的IAR和LAR。,65,4、H1受体阻断剂,机制：抑制肥大细胞，嗜酸性细胞及其它炎症细胞释放介质，降低气道反应性 药物：酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特、氢雷他定等,66,哮喘的药物治疗总结,吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯

20、米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol) 其他 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),67,治疗方案： GINA (global initiative for asthma) 全球哮喘防治创议 分期分级治疗,68,（三）、急性发作期： 止喘缓解气道狭窄,气道狭窄原因,平滑肌痉挛 炎症:黏膜水肿

21、：,2受体激动剂 茶碱 抗胆碱药,糖皮质激素,69,1、轻度： 激素：每日定时吸入200-500ug BDP（或等量其他激素） 2激动剂：按需间断吸入。 效果不佳： 2激动剂或茶碱控释片或抗胆碱能药物 2、中度： 激素：每日定时吸入500-1000ug BDP（或等量其他激素） 2激动剂：规则吸入，可联合抗胆碱能药物或口服长 效2激动剂。 效果不佳： 可持续雾化2激动剂（或联合抗胆碱能药 或口服激素。必要时静脉注射茶碱。,70,71,（四）慢性持续期：抗炎 + 止喘,分级治疗（长期）：,*糖皮质激素 *2受体激动剂 ,两种基本药物：,以吸入为主 ,72,step2,step1,step3,step4,step5,降 级,升 级,增加,减少,治疗行为,控制水平,治疗级别,73,哮喘升降阶梯治疗,初诊哮喘患者选第2级治疗方案，如症状明显，应直接选择第3级治疗方案。 如果该方案不能控制哮喘，则升级治疗至哮喘控制为止。 治疗方案维持3-4个月后仍未控制