如何预防输液中途发生药物错误

1、如何防止输液中途加错病人或药物,1,PPT学习交流,目 录,安全事件案例 差错、事故区分 差错根因分析 预防措施,2,PPT学习交流,安全事件案例,病人情况： 姓名：杨某某 住院号 1106023 年龄 11岁 性别：女 床号：36 入院日期 2009 年11月16日 入院诊断 脾占位病变 事件类型：病人错误 药物错误 事件经过：2009.11.20 2pm（患儿脾切除术后第一天），因23床、36床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上的就是36床的液体，没有采取任何核对方式就错将34床0.9%氯化钠50ml加巴曲亭2.5ku更换输入到36床患儿的身上，2：30pm输入一半时家属

2、发现，由于该患儿已经输过止血药物，立即更换液体、输液器重新输入。通知管床教授看病人，向其家属解释。经数天的观察暂未出现异常情况。但是两周后患儿出现腹痛等症状，B超示“门静脉、脾静脉栓子形成（血栓） ”，请血管外科、儿血科会诊，长期给予抗凝溶栓治疗，并监测PT、APTT。目前仍在法律处理流程中。,3,PPT学习交流,安全事件案例,该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、费用增加等；有无纠纷、诉讼） 1.家属向医务处、护理部投诉。 2. 病区环境、气氛影响。 3. 患儿、家属、当事人及所有病区人员心理影响。 4. 家属已向法院提起诉讼，要求赔付精神损失、以后所有后续治疗费用。 5.存在护理差

3、错，已为患者垫付治疗费用共计15580.55元。 6.医疗鉴定：血栓形成十级伤残，院方付30%责任。,4,PPT学习交流,什么是医疗事故？,医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 凡因护理因素导致的事故称为护理事故。 第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

4、具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。,5,PPT学习交流,什么是差错？,严重差错是指在护理工作中由于护理人员（包括实习、进修人员）因自身原因或技术原因所导致，且给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错。 一般差错是指由于护理人员自身原因或技术原因所导致，且未给患者造成不良后果的差错。,6,PPT学习交流,原因分析,个人观（Personal approach）：认为错误是个人原因引起的，由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽轻率等造成。 系统观（system approach）：认为是人就会犯错，即使最好的也会出现错误，这些因素主要在于系统问题，而非人的行为失常，

5、包括环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。,7,PPT学习交流,由于护理工作面对每一个病人，每个病人都有其特殊性，疾病的复杂性和不可预见性、医疗技术的局限性，使护理风险无处不在。 发生差错要分析个人原因、护理分工、领导管理、护理环境等原因，进而改善系统。,8,PPT学习交流,2012年安全事件统计,9,PPT学习交流,人,物,环境,法,护士,患儿、家属,输液标识不清,药品摆放,转床频繁,环境嘈杂,无身份核对流程,未实行责任制,给药错误,人员紧张、疲乏 注意力不集中,未执行任何核对,地区语言文化差异,未参与核对,无输液粘贴卡，手写,惯性思维,不清楚患者病情、治疗,未督导检查,住院条

6、件影响,工作量加大,10,PPT学习交流,如何预防改进？,一、加强静脉输液操作查对流程1.严格三查七对：切实做到操作前、操作中、操作后核查，确认无误后在执行操作。 （20世纪50年代初，由我国护理专家、南丁格尔奖章获得者黎秀芳教授和张开秀主任提出的查对制度） 身份核对流程,11,PPT学习交流,在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，禁止仅以房间

7、或床号作为识别的唯一根据。 3.相关人员熟悉上述知道和流程并履行相应职责。 等级医院评审指南（第三章患者安全）,12,PPT学习交流,2. 严格药品检查环节：切实做到三查、四看、二熟悉。 三查：加药前查、输液前、更换液体前查； 四看：看液体及药品的有效期、输液瓶有无裂纹、看瓶盖有无松动、 看液体有无杂质、变色、混浊、沉淀； 二熟悉：熟悉药物的配伍禁忌；熟悉给药途径和方法。,13,PPT学习交流,14,PPT学习交流,3.按照正规操作规程进行操作。 4.主动与患者交流，强调对患者有爱心和耐心，取得患者配合。 5.实行护患双向核对制度 ，主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物

8、使用等。,15,PPT学习交流,二、实行责任制护理 1.在科护士长、护士长领导下进行护理工作，对患者实施从入院到出院各环节的连续性整体护理，提供满意服务。 2.主动向患者介绍自己的责任护士身份，熟悉自己所分管患者的生理、心理、社会、文化等状况。与患者建立良好的护患关系，对病人实施人性关怀。 3.负责分管病人的各种治疗措施、健康教育等护理措施，评估护理效果。 4.根据患者病情及生活自理能力，对患者提供必要的生活护理，不依赖家属或陪护进行生活护理。 5.经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告和处理。 6.参与急危重病人的抢救及护理。 7.落实各项安全护理措施。 8.严格交接班，保证护理工

9、作的连续性。 9.按规范进行护理记录。 10.协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。,16,PPT学习交流,三、加强质量监控、持续改进 1.成立质控小组：确保加强查对流程的实施效果。督导检查每个护士的查对流程（重点人群、重点时段）。考核评价、跟班检查。 2.每月进行总结，对于典型的安全事件进行原因分析、提出预防和整改措施。（医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%） 3.学习其他案例，警示重视，吸取教训。 4.参加继教培训或进修，提高业务素质和技术水平。,17,PPT学习交流,四、完善各种培训，胜任本职工作 1.学习相关法律、法规、增强法律意识。 2.加强护士职业道德教育。 3.业务学习和技能培训。 4.实行激励机制。,18,PPT学习交流,五、人力资源管理、人文关怀 1.增加护士编制，合理配备护理人员。 2.实行弹性排班和科学化排班。 3.重视环节管理，关心重点、敏感的问题和人员。,19,PPT学习交流,寄 语,护理工作是神圣的职业，我们服务的对象是患者，护士工作的任