第二篇肺部感染性疾病ppt2.ppt

1、第三章 肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,林挺岩,掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,第一节 肺炎概述,流行病学 我国每年250万例肺炎12.5万人因肺炎死亡，死亡率5%左右，各种致死病因中居第5位。WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂，器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病）伴发肺炎时病死率高。,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,病因、发病

2、机制和病理 肺炎简单过程 正常的呼吸道防御机制有气管内纤毛运载系统，肺泡内的吞噬细胞等使气管隆凸以下的呼吸道无菌，许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫功能，使病原菌到达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血，水肿，肺泡内纤维旦白渗出和细胞浸润，临床表现发热、咳嗽、痰、心悸、气促、肺浸润、炎症体征和肺部X表现，某些由葡萄球菌和革兰氏染色阴性菌所致肺组织有坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可恢复原来结构和功能。,分 类,（一）解剖分类 （二）病因分类 （三）患病环境分类,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔

3、）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁

4、增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近

5、20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变,2、非典型肺炎 相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而用此称，也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎支原体，肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，这些病原体亦称非典型病原体，倡用此称在于它的治疗选择，即大环内脂类抗生素非常有效。,3, 病毒性肺炎 常常有腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒，麻疹病毒、巨细胞病

6、毒、单纯胞疹病毒。 4 , 真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌、毛霉菌等。,5,其它病原体所致肺炎 Q热立克次体（急性传染病，多数间质性肺炎、病兽及蜱为媒体），弓形体（鼠弓形体），原虫（如卡氏肺孢子虫），寄生虫（肺吸虫、肺包虫、肺血吸虫），机体免疫力低下者（艾滋病）易伴发肺部卡氏肺包子虫（条件致病可寄生在健康者肺部不发病），鸟型分支杆菌，结核菌。,非感染性肺炎： 物理化学和过敏因素亦可引起肺炎： （1）如肿瘤病人肺部接受放射治疗可损伤肺组织，引起放射性肺炎，严重发生肺纤维化。 （2）吸入化学物质也可发生支气管及肺损伤，引起化学性肺炎，有的引起呼衰，呼吸窘迫综合征。 （3）过敏原引起变态反应，

7、肺部嗜酸细胞浸润，X可为斑片，游走性病灶血嗜酸细胞增多即过敏性肺炎。,（三）患病环境分类,按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院

8、内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）,2、院内获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP）是指入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。 院内感染特点： （1）所致细菌性肺炎中，肺炎球菌占30%，金黄色葡萄球菌占10%，需氧革兰氏染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌，肠原杆菌等增至约50%，其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌，真菌和病毒，一些以往很少报道病原体（军团菌、

9、卡氏肺孢子虫、衣原体）相继出现，革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高（3040%）。 （2）住院病人多数免疫功能低下，有的使用抗癌药物，免疫抑制剂，各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等污染交叉感染）抗生素不恰当使用，都使病原体更趋复杂多变，双重感染真菌+细菌。 （3）老年及危重病人，严重创伤，多易致多脏器衰竭，营养不良，酸碱电解质紊乱，所以使肺炎更加复杂，尤为难治，要全面兼顾，采取综合措施。,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,临床表现,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与

10、上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准,评估严重程度.三个主要因素:局部炎症程度,肺炎播散,全身炎症反应.还考虑以下:（一）病史 年龄65岁;存在基础疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。,（二）体征 呼吸频率30次/分；脉搏 120次/分；血压90/60mm

11、Hg；体温40或 35 ；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。,（三）实验室和影像学异常 血白细胞计数20109/L或50mmHg；血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L ；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30 ；血浆白蛋白25g/L ；,感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,重症社区肺炎诊断标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 氮质血症（BUN 20mg

12、/dl，7mmol/dl 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),（三）确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细

13、针抽吸 6、血和胸腔积液培养,确定病原体（一）痰 光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌； 104cfu/ml,则为污染菌；浓度105-106cfu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。,（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是感染病原菌。（三）防污染样本毛刷如细菌浓度103cfu/ml，可认为是感染的病原体。（四）支气管肺泡灌洗如细菌浓度104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度103cfu

14、/ml，可认为是致病菌。（五）经皮细针抽吸（六）血和胸腔积液培养,几种常见肺炎的症状，体征、X线征见表（略）。p20,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累

15、积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体

16、征,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌,1.金黄色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从

17、肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,小结节型,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,急性侵袭性肺曲菌病典型表现,Halo sign 月晕征,新月征:侵袭性肺曲霉病CT表现,图1

18、d0,图3 d10,图 2 d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,4.肺结核,结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片,干酪性肺炎 X线正位片,右侧包裹性积液,5.肺 癌,多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片,右下肺癌 X线正位片,治 疗,1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，

19、或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持疗法,卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,预 防,避免诱发因素

20、注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,【附】传染性非典型肺炎,病原体,SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒,发病机制和病理,SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,临床表现,潜伏期210天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,实验室和其他检查,1、实验室检查,WBC计数正常或下降 常有淋巴细胞计数减少 血小板可下降,2、胸部影像

21、学检查,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,3、病原学检查,病毒分离 聚合酶链反应（PCR） 检测特异性IgM、IgG抗体,诊 断,对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,治 疗,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,肺部真菌感染,真菌感染最终取决于真菌的致病性，机体的免疫状态

22、及环境条件对机体与真菌之间的影响。 引起真菌感染决定因素是真菌的毒力、数量与侵入途径，真菌对机体的不同器官有倾向性侵袭作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，隐球菌易侵犯脑膜。健康人对真菌有天然的高度抵抗力，但环境条件等如居住于潮湿发霉的房屋，从事职业,需要接触带有真菌的物品（香菇种植）均可能感染真菌。感染方式可吸入真菌孢子引起，寄生口腔内真菌，机体免疫力下降时引起肺部感染，体内其它部位真菌亦可循淋巴或血液到肺部，静脉高营养中央静脉插管留置时间过长，致白色念珠菌生长，致念珠菌败血症。,特别强调近年由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，肺真菌感染有增多趋势，要注意预防肺部真菌感染,X

23、线无特征性，诊断告培养结果真菌阳性及特征性病理做出诊断。,常见支气管一肺真菌病 肺念珠菌病 肺曲菌病 肺隐球菌病 肺毛霉菌病 肺组织胞浆菌病 肺奴卡菌病 肺放线菌病,肺念珠菌病,肺念珠菌病是由白色念珠菌或其它念珠菌所引起，白色念珠菌对组织粘力尤强，致病力较其它念珠菌更强，念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，临床上引起休克。 肺念珠菌临床有二个类型，也是病程发展中的两个阶段。,一、支气管型 类似慢性支气管炎症状，咳嗽、咳痰，痰粘液性，乳白色，可憋喘、气短、多不发热。X线双肺下野纹理增粗。,二、肺炎型 类似急性肺炎、发热、畏寒、咳白色粘液痰，酵臭味、可胶冻状、咯血、气急。X线支气管肺炎阴影，两肺中

24、下野弥漫点状或小片状阴影，还可并发肺脓肿，少数并发渗出性胸膜炎。,诊断 健康人痰中10%20%可查见念珠菌。诊断肺念珠菌病： 要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长。 痰涂片查见念珠菌菌丝。 或经动物接种证明有致病力。 留痰标本应先用3%双氧水含濑数次，不用头一、二口痰。痰标本新鲜送检、培养。有条件可经支气管镜取痰送检。 血清念珠菌特异IgE抗体测定有助诊断。 14天后血清中出现血清沉淀素帮助诊断。,实验室检查,血清1，3-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性,治疗 轻症患者消除诱发本病原因（如广谱抗菌素应用，激素，体内留置的导管）常能自行好转。 重症 氟康唑：第1日400mg静脉滴注，以

25、后200mg/d静脉滴注，较轻患者可用氟康唑胶囊口服。 两性霉素B治疗先每日0.1mg/kg溶于5%GS静滴，避光，每日增加5mg，至每日3040mg（不超过50mg）维持13个月，总量12g。也可雾化吸入（注射用水20ml十二性雾素B12.5mg雳化吸入Bid）。二性霉素B毒性大，副作用有畏冷、发热、静脉炎、肝肾功能损害等。新上市的两性霉素B脂质体副作用小，毒性小，已投入临床作用，但价钱贵。 酮康唑0.20。4g/日口服 副作用肝受损 咪康唑 6001200mg/日分23次溶于5%GS250ml静滴，12小时滴完，疗程26周或更长。 伊曲康唑 商品名斯皮仁诺 口服 100200mg/日，副作

26、用肝功能受损。 氟胞嘧啶 口服或静脉点滴 每日100150mg/kg分次，副作用：药物热，骨髓抑制，肝受损。 大蒜制剂 对念珠菌，隐球菌，曲菌有抑制作用。90150mg/d 稀释于500ml葡萄糖或生理盐水静滴。,肺曲菌病,肺曲菌病主要由烟曲菌引起，该菌常寄生于呼吸道，自然界分布广（谷草发霉等）当慢性病免疫力极度低下时发病，临床四种类型。,一、支气管肺炎型 曲菌菌丝在支气管粘膜生长，咳嗽、棕黄色痰，低热，也可引起局限性曲菌肉芽肿、肺炎、肺脓肿。,二、变态反应性曲菌病 对曲菌过敏者吸入大量曲菌孢子后引起畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、棕黄色脓痰、喘息（哮喘为其突出表现），痰和血常规嗜酸性粒细胞增多。,三、曲菌球 曲菌在肺囊肿、支气管扩张和肺结核空洞内繁殖而形成曲菌球