品管圈PDCA改善案例-降低术中低体温发生率

PDCA医院品质管理改善案例降低术中低体温发生率

汇报人：XX

汇报科室：手术室目录CONTENT01圈的概述02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进12下期活动主题

圈的概述0120XX年3月1日成立手术室守护圈品管圈由圈长及圈员共计9人组成拟定20XX年8月31日结束本次活动圈的成立圈的成立部门：某某医院组圈日期：20XX.3圈名：手护圈辅导员：XX圈员人数：9人圈长：XX注册编号：QCC-012课题类型：问题解决型课题名称：降低术中低体温发生率主要工作：本次活动主要是按照品管圈活动的十大步骤，分析术中低体温发生率高的主要原因，针对性的拟定对策并实施，提高医护人员专业水平，对手术患者进行正确评估，保证患者安全，提高护理服务质量。爱心：代表患者字母SH：代表守护圈外以绿色为主色，表示承载希望，生生不息圈内红色爱心代表战胜病魔的勇气，恢复健康的信心守护圈意指守护患者，关爱患者，如掌上明珠般将患者捧在手心圈徽成员基本情况职务姓名学历职称年龄（岁）临床经验圈长XX本科副主任护师3813副圈长本科主管护师318圈员本科主管护师3311本科主管护师326专科护师284本科护师275本科护师251本科主治医师（麻醉）348本科主治医师（麻醉）349成员介绍

主题选定02序号题目提案人上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1降低手术间环境指标异常发生率3137233913042提高手术抗菌药物预防使用时机正确率3327234112453提高手术标本处理正确率3539352913824提高手术部位标识核查正确率3331353513435降低术中低体温发生率434339451681评价说明：以评价法进行主题评价，共有9人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，分数累计最高的主题入选分

数上级政策重要性迫切性圈能力1次相关偶尔要求次迫切即刻解决（0-50%）3相关有要求迫切超过6个月解决（51-70%）5极相关反复要求极迫切3-6个月解决（70-100%）选题过程降低术中低体温发生率本期活动主题选题背景39.9%44.5%17%-88.6%78.4%有研究通过对北京24家医院的830例患者进行调查发现，患者发生低体温的概率高达

39.9%在全国28家医院的3,126例患者中更是高达44.5%有美国文献报道称，患者低体温的发生率因手术类型不同而有所差异，一般为17.0%~88.6%土耳其的一项观察性研究显示，接受全身麻醉的手术患者低体温发生率高达78.4%选题背景对医院而言：减少医疗纠纷，规范医院管理，提高医院的知名度。对科室而言：完善科室规范化管理，提高整体形象。对医护而言：建立护士对预防低体温评估的规范化流程，提高患者满意度，改善护理质量。对患者而言：实施有效预防，降低手术风险，提高患者满意度。选题理由

术中发生低体温的患者例数

同期应接受体温监测的手术患者总例数术中低体温：是指手术患者在术中由于各种原因导致机体核心体温低于36℃所引发的对机体有害的非计划性体温下降。严重影响患者的康复。名词定义低体温发生率=×100%Core:37°C主题说明衡量指标

拟定活动计划03拟定活动计划WHATWHYWHENWhoHowWhere标题日期

题目20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月负责人品管圈工具活动地点12341234512341234123451234提高手术物品清点规范执行率主题选定计划

小组讨论

头脑风暴示教室实际

拟订计划计划

甘特图示教室实际

现状把握计划

查检表

柏拉图手术室实际

目标设定计划

柱状图示教室实际

要因分析计划

特性要因图

评价法示教室实际

对策拟订计划

头脑风暴

评价法示教室实际

对策实施计划

PDCA模式手术室实际

效果评价计划

雷达图

柏拉图示教室实际

标准化计划

头脑风暴示教室实际

检讨与改进计划

小组讨论示教室实际

计划实际制表人：某某某

制表日期：20XX年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%

现状把握04手术患者低体温预防流程图现状把握根据20XX年版手术室护理实践指南制定预防低体温查检表，如下图：现状把握查检时间：20XX.3.12—4.06调查人员：XX、XX调查方法：采用回顾性的调查方法，利用低体温预防查检表，通过询问护士，查看监控视频，调查2月份手术患者低体温的发生情况。结果：共调查手术患者412例，发生低体温185例，术中低体温发生率为44.9%。针对185例低体温进行查检，共检查项目3700项，其中问题数1124项。现状把握针对1124项问题数进行统计分析汇总：项目问题数累计百分比预防措施88979.1%术中动态评估17194.3%术前评估3597.5%术后评估28100%合计1124100%结论：由上表及柏拉图可以看出，术中低体温发生率高的关键症结是：预防措施落实率低。现状把握手术患者低体温预防流程图改善重点现状把握

目标设定05目标值设定：

根据目标值设定公式及查检结果得出现况值为44.9%、改善重点为79.1%、依据主题评价表得出圈能力为76%，因此目标值为：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值*改善重点*圈能力）

=44.9%-（44.9%*79.1%*76%）

=17.9%

目标值：术中低体温发生率由改善前的44.9%降低到17.9%。下降27%目标设定

解析06解析经圈员讨论一致认为：蓝色部分末端原因“年资低、经验少”“丙类耗材经济压力大”“患者及家属不知晓发生低体温的危害”为圈成员目前无法采取对策的因素，予以剔除不做分析。红色部分末端原因均作为要因进行真因验证。要因分析制表人：XX

制表日期

：20XX.4.20真因验证真因验证计划表末端原因验证方法标准要求时间责任人科室低体温相关

知识培训不够1.查看科室培训资料

2.询问护士、麻醉医师低体温知识

掌握情况1.科室每季度组织一次低体温相关业务学习2.

医护人员低体温知识知晓率≥85%20XX.4.18前低体温预防未纳

入科室质控1.查看科室质控项目

2.询问科室护士科室有根据相关指南、专家共识及质控指标制

定的预防低体温质控标准并有质控资料20XX.4.18前科室体位摆放相

关知识培训不够1.查看科室培训资料

2.通过查看监控统计摆放体位时间1.科室有体位摆放相关业务学习

2.护士、医生完成体位摆放时间≤4分钟20XX.4.19前科室无低体温评

估量表1.查看科室相关资料

2.询问科室护士科室有根据相关指南、专家共识及参考国内外

文献制定低体温评估量表护士知晓并会使用20XX.4.19前科室仪器设备使

用方法培训不够1.查看科室相关资料

2.询问科室护士1.科室有加温设备的使用培训

2.护士仪器设备使用正确率≥90%20XX.4.20前棉被数量不足、

种类单一1.查看手术间棉被数量

2.询问科室护士科室有根据手术室护理实践指南等相关文献,

规定出手术间内应有足够的保暖工具20XX.4.20前加温设备不足查看并统计手术室内加温设备数量科室有根据手术室医学装备配置标准(三级医

院热传导治疗设备配置数量与手术间比例应

≥1:3)的要求保证科室内有足够的加温设备20XX.4.20前体位架/垫数量

不足查看并统计手术室内体位架/垫数量科室根据手术室护理实践指南等相关文献,规

定处手术室内有足够体位架/垫20XX.4.20前真因验证一科室低体温相关知识培训不够要求：1.科室每季度组织一次低体温相关业务学习2.医护人员低体温知识知晓率≥85%验证方法：1.XX于20XX年4月16日查看科室培训资料，除讨论《20XX年围手术期患者低体温防治专家共识》外无其他低体温相关培训。2.XX于20XX年4月17日提问科室6名护士、4名麻醉医师低体温相关知识，统计低体温相关知识知晓率仅为45%结论：科室低体温相关知识培训不够是真因真因验证真因验证二低体温预防未纳入科室质控要求：科室有根据相关指南、专家共识及质控指标制定的预防低体温质控标准并有质控资料验证方法：1.XX于20XX年4月16日查看近3个月质控报告，只有低体温数量统计无低体温预防相关质控项目。2.XX于20XX年4月17日询问科室8名护士，均反馈无低体温预防相关质控标准。结论：低体温预防未纳入科室质控是真因真因验证真因验证三科室体位摆放相关知识培训不够要求：1.科室有体位摆放相关业务学习；2.护士、医生完成体位摆放时间≤4分钟验证方法：1.XX于20XX年4月17日查看科室培训资料，除2022年7月的体位摆放相关知识培训外近期无相关知识培训。2.XX于20XX年4月14日-18日通过回放监控录像查看侧卧位手术体位摆放过程，共查看39例手术，统计体位摆放时间平均为8分钟结论：科室体位摆放相关知识培训不够是真因真因验证真因验证四科室无低体温评估量表要求：有根据相关指南、专家共识及参考国内外文献制定低体温评估量表，护士知晓并会使用验证方法：1.XX于20XX年4月17日查看科室低体温培训相关资料，无低体温评估量表。2.XX于20XX年4月18日询问科室6名护士，均反馈无低体温评估量表，且在评估患者时无标准化细则。结论：科室无低体温评估量表是真因真因验证真因验证五科室加温设备使用方法培训不够要求：1.科室有加温设备使用方法培训。2.护士加温设备使用的正确率≥90%验证方法：1.XX于20XX年4月18日查看科室加温设备使用培训相关资料，未发现相关培训资料。2.XX于20XX年4月19日对科室12名护士进行使用加温设备方法的考核，统计使用正确率仅为45%。结论：科室加温设备使用方法培训不够是真因真因验证真因验证六棉被数量不足、种类单一要求：科室有根据手术室护理实践指南等相关文献，规定出手术间内应有足够的保暖工具验证方法：1.XX于20XX年4月18日查看手术间内有无保暖工具，发现科室内共有6条全身盖被，其中2个手术间使用布类敷料作为保暖工具，无分体式盖被，不能满足个性化保温需求；2.XX于20XX年4月19日询问科室11名护士，均反馈术中经常存在保暖工具不足的现象，且保暖工具种类单一。结论：棉被数量不足、种类单一是真因真因验证真因验证七加温设备不足要求：科室有根据手术室医学装备配置标准（三级医院热传导治疗设备配置数量与手术间比例应≥1:3）的要求保证科室内有足够的加温设备验证方法：XX于20XX年4月18日查看科室内共有8个手术间、6台加温设备，加温设备配置数量与手术间比例符合标准要求。结论：加温设备不足不是真因真因验证真因验证八体位架/垫数量不足要求：科室有根据手术室护理实践指南等相关文献，保证手术室内有足够体位架/垫数量验证方法：XX于20XX年4月16日-19日查看科室内有无足够体位架/垫数量，发现体位架/垫数量能满足每日手术需求。结论：体位架/垫数量不足不是真因真因验证

对策拟定07对策拟定计划表问题点真因解决对策评价总分选定实施可行性经济性有效性预防措施落实率低对策拟定科室低体温相关知识培训不够1.科室主任和护士长组织医护一体化预防低体温相关业务学习2.护士、麻醉医师低体温知识知晓率≥85%454145131√对策一低体温预防未纳入科室质控根据相关指南、专家共识及质控指标制定预防低体温质控标准并实施454543133√对策二科室体位摆放相关知识培训不够1.科室根据不同的手术体位邀请手术科室主任对医护人员进行体位摆放的相关培训2.护士、医生完成侧卧位摆放时间≤4分钟453943127√对策三科室无低体温评估量表根据相关指南、专家共识及参考国内外文献制定低体温评估量表并正确使用413939119√对策四科室加温设备使用培训不够1.科室邀请厂家工程师根据设备的使用流程组织一次加温设备使用相关培训2.护士加温设备使用正确率≥85%454143129√对策五

棉被数量不足、种类单一1.全员讨论需要购买的种类及数量2.向总务科提交购买计划414335119√

对策六

注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定，圈员共9名，总分135分，以二八法则108分以上为实行对策。

对策拟定制表人：XX

制表日期

：20XX.4.26

对策实施与讨论08对策一对策名称科室主任和护士长组织医护一体化预防低体温相关业务学习要因科室低体温相关知识培训不够改善前：1.XX于20XX年4月16日查看科室培训资料，除讨论《20XX年围手术期患者低体温防治专家共识》外无其他低体温相关培训。2.XX于20XX年4月17日提问科室6名护士、4名麻醉医师低体温相关知识，统计低体温相关知识知晓率仅为45%对策内容：科室主任和护士长组织医护一体化预防低体温相关业务学习并对学习内容进行考核，且护士、麻醉医师知识知晓率≥85%对策实施：（1）负责人：XX、XX、XX（2）实施地点：会议室（3）实施方式：线下培训、问卷星考试（4）实施时间：20XX.5.6—20XX.6.20对策处理：（1）经由效果确认该对策为有效对策（2）上述培训内容列入对定科及低年资护士、麻醉医师培训内容（3）采用问卷星的考试模式，对科室的医护人员进行低体温相关知识考核对策效果确认：至20XX年7月1日医护预防低体温理论知识知晓率由45%提升至90%PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5对策实施与检讨对策二对策名称根据相关指南、专家共识及质控指标制定预防低体温质控标准并实施要因低体温预防未纳入科室质控改善前：1.XX于20XX年4月16日查看近3个月质控报告，只有低体温数量统计无低体温预防相关质控项目。2.XX于20XX年4月17日询问科室8名护士，均反馈无低体温预防相关质控标准。对策内容：1.根据相关指南、专家共识及质控指标制定预防低体温质控标准。2.将低体温预防纳入科室质控。对策实施：（1）负责人：XX、XX（2）实施地点：护办室（3）实施方式：查找相关指南、专家共识后进行全科讨论并制定预防低体温质控标准（4）实施时间：20XX.5.7—20XX.6.29对策处理：（1）经由效果确认该对策为有效对策；（2）将以上内容列为科室定科护士培训内容。（3）将低体温预防加入到科室质控。对策效果确认：

自20XX年7月开始将低体温预防纳入科室质控。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5对策实施与检讨对策三对策名称科室根据不同的手术体位邀请手术科室主任对医护人员进行体位摆放的相关培训要因科室体位摆放相关知识培训不够改善前：1.XX于20XX年4月17日查看科室培训资料，除2022年7月的体位摆放相关知识培训外近期无相关知识培训。2.XX于20XX年4月14日-18日通过回放监控录像查看侧卧位手术体位摆放过程，共查看39例手术，统计体位摆放时间平均为8分钟对策内容：

1.科室根据不同的手术体位邀请手术科室主任对医护人员进行体位摆放的相关培训2.护士、医生完成体位摆放时间≤4分钟对策实施：（1）负责人：XX、XX（2）实施地点：手术间（3）实施方式：现场教学、体位摆放操作考核（4）实施时间：20XX.5.8—20XX.6.18对策处理：（1）经由效果确认该对策为有效对策；（2）上述培训内容列入对定科及低年资护士培训内容；（3）重点考核低年资护士体位摆放掌握情况。对策效果确认：至20XX年7月5日护士对侧卧位摆放时间由之前的平均8分钟提升至4分钟。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5对策实施与检讨对策四对策名称根据相关指南、专家共识及参考国内外文献制定低体温评估量表并正确使用要因科室无低体温评估量表改善前：1.XX于20XX年4月17日查看科室低体温培训相关资料，无低体温评估量表；2.XX于20XX年4月18日询问科室6名护士，均反馈无低体温评估量表，且在评估患者时无标准化细则。对策内容：1.根据相关指南、专家共识及质控指标制定预防低体温质控标准制作成人术中低体温风险评估量表；2.全员培训并正确使用该量表。对策实施：（1）负责人：XX、卢进、XX（2）实施地点：医办室（3）实施方式：查找相关指南、专家共识后

进行全科讨论并制定低体温评估量表（4）实施时间：20XX.5.8—20XX.6.11对策处理：（1）经由效果确认该对策为有效对策；（2）将以上内容列为科室定科护士培训内容。对策效果确认：自20XX年6月15日开始使用成人术中低体温风险评估量表。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5对策实施与检讨对策五对策名称科室邀请厂家工程师根据设备的使用流程组织一次加温设备使用相关培训要因科室加温设备使用方法培训不够改善前：1.XX于20XX年4月18日查看科室加温设备使用培训相关资料，未发现相关培训资料。2.XX于20XX年4月19日对科室12名护士进行使用加温设备方法的考核，统计使用正确率仅为45%。对策内容：1.科室邀请厂家工程师根据设备的使用流程组织一次加温设备使用相关培训；2.护士加温设备使用正确率≥85%。对策实施：（1）负责人：XX、XX（2）实施地点：手术间（3）实施方式：加温设备培训及操作考核（4）实施时间：20XX.5.10—20XX.6.28对策处理：（1）经由效果确认该对策为有效对策；（2）上述培训内容列入对定科及低年资护士培训内容；（3）重点随机抽查低年资护士加温设备操作掌握情况。对策效果确认：至20XX年7月6日护士加温设备使用正确率由45%提升至90%。PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.6对策实施与检讨对策六对策名称全员讨论需要购买的种类及数量并提交购买计划要因棉被数量不足、种类单一改善前：1.XX于20XX年4月18日查看手术间内有无保暖工具，发现科室内共有6条全身盖被，其中2个手术间使用布类敷料作为保暖工具，无分体式盖被，不能满足个性化保温需求；2.XX于20XX年4月19日询问科室11名护士，均反馈术中经常存在保暖工具不足的现象，且保暖工具种类单一。术后回访调查患者满意度仅为40%对策内容：1.针对不同手术所暴露肢体定做保暖工具2.患者满意度≥85%对策实施：（1）负责人：XX、XX（2）实施地点：手术间（3）实施方式：向总务科提交购买计划（4）实施时间：20XX.5.10—20XX.6.20对策处理：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：至20XX年7月6日患者满意度由40%提升至85%PDAC制表人：XX

制表日期

：20XX.7.5对策实施与检讨

效果确认09查检时间：20XX.07.16—20XX.08.03调查人员：XX、XX调查对象：手术患者调查方法：通过现场查看，利用低体温预防查检表，调查6月15日-7月15日手术患者术中低体温的发生情况，通过问卷星调查手术医生对手术室的满意度结果：共调查手术患者398例，发生低体温68例，术中低体温发生率为17.1%，通过问卷星调查30名手术医生对手术室的满意度为90%效果确认项目改善前改善后调查日期20XX.03.12—20XX.04.0620XX.07.16—20XX.08.03总人数412398发生低体温人数18568发生率44.9%17.1%术中低体温发生率改善前后比对效果确认-有形成果目标达成率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%=（44.9%-17.1%）/（44.9%-17.9%）*100%=102%进步率=(