一例腹腔镜胆囊切除心跳骤停

1、腹腔镜胆囊切除术一例心跳骤停，病历介绍：患者女性，33岁，体重46公斤。 因胆囊息肉入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。 术前常规体检无异常，心电图提示窦性心律不齐，胸片、血常规、肝肾功能正常。 麻醉及急救经过：患者13:15分入室，静脉开放，投用盐水200ml，连接监视屏后，在BP :110/70 mmhg HR 336075次/分，SPO2 95%，吸入面罩氧后，在SPO2 100%琥珀酰胆碱100mg，13:40进行气管插管麻醉维持：静脉泵注：瑞芬太240ug/h，丙泊酚200mg/h，1%异氟醚吸入。 14:05气腹(感觉快)后转为头高足低位，BP:105/70 mmHg，心率加快至110次/

2、分，检查静脉通畅，spo 2加快100 %，换气、呼吸频率加快至13次，术者于14:17分离胆囊床14:18分，心率增加180-200次/分，达到BP135/85mmHg，立即要求手术者停止操作，给艾司洛尔静脉注射30mg，达到14:19分的ECG仍然显示心室颤动，停止所有静脉和吸入麻醉药，每35分钟肾上腺激素1mg 重复200J除颤仪，纠正5次200J除颤仪，每5次静压肾上腺激素1mg，ECG仍显示室颤，约15分钟。 然后迅速点滴5%NaHCO3 150ml，静脉注射肾上腺激素3mg异丙基肾上腺激素1mg硝酸甘油5mg，14:36分心跳恢复(心跳停止约17分钟)，触及颈动脉搏动，ECG显示窦

3、性心律，使用多巴胺，维持脱氧肾上腺激素， 左桡动脉穿刺置管负荷传感器100/60mmHg，动脉血瓦斯气体显示pH7.26，PaO2100mmHg，PCO2 74mmHg，BE-6.0。 右颈内静脉穿刺置管测定CVP10cmH2O，血性泡未提取。 保留手术室观察，HR为HR100-130次/分，BP75-120/45-65mmHg，spo 2为93-97 %。 17:17分再次吸痰时，患者睁开眼睛，按指令摇头，神志清醒，带ICU继续治疗，3天后恢复正常住院部出院，无后遗症。 一、探讨腹腔镜胆囊切除术麻醉方法及麻醉药物选择是否正确二、该病例在麻醉管理过程中有什么不妥三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹

4、对心血管系统有什么影响四、该病例为何会发生心跳骤停？ 五、在心跳骤停的急救过程中有什么成功经验；一、腹腔镜胆囊切除术麻醉方法及麻醉药物选择正确，麻醉方法选择：全麻气管插管选择正确，但监测项目不完整。 麻醉诱导和维持药物选择：丙泊酚、芬太奴、瑞芬太尼、异氟醚、选择正确。 二、该病例在麻醉管理过程中有什么不妥，CO2气腹后患者心率开始增加，尤其是头高足低位后心率增加更明显，此时可立即停止手术，放置CO2气腹，体位置于平卧位，患者情况好转后可继续腹腔镜胆囊切除术如果心率显着增加，在原因不明的情况下，使用艾司洛尔(1接纳体受体阻滞剂)降低心率，风险大，会引起大的错误。 三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹

5、对心血管系统有什么影响1、气腹压力的影响2、体位变化的影响：体位变化加剧循环障碍。 3、CO2溶解吸收的影响：1、气腹压力的影响：人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一，包括外周血管阻力(后负荷)、静脉回产水量(前负荷)及心脏功能三方面的影响。腹腔压力升高(10mmHg以内)时，下腔静脉及腹腔内血管受压，中心静脉血液回流增加，动脉系统受压后负荷增加，左室壁张力及心肌耗氧增加。 腹腔内压力继续超过20mmHg时，腹腔内脏血管及下腔静脉的回流受到阻碍，心脏排放量下降，动脉系统的压迫使后负荷明显增加，可以使血压上升。 持续的腹腔正压可以经横隔膜传导至胸腔，提高胸腔内压，减少回心血量，降低心排出量，同

6、时影响心脏的舒缩功能。 据报道，气腹对心血管系统的影响还在迅速膨胀时，膨胀会引起腹膜膨胀刺激腹膜的扩张感受器，使迷走神经兴奋，引起心律不齐，发生率约为14%，年轻女士多，有时也会发生心脏骤停。 2、体位变化的影响：体位变化加重循环障碍。 腹腔镜胆囊切除术中，患者常置于10-20度的头高足低位，可减少回心血量，增加心率代偿性。 3、CO2溶解吸收的影响： CO2经腹膜等途径吸收血后，可形成高碳酸血症，高碳酸血症可直接抑制心肌，可扩张外周血管刺激云同步神经中枢，增加交感神经活性，增加儿茶酚胺释放，间接刺激心血管系统。 高碳酸血症对血流动力学的影响取决于两者综合的结果。 四、该病例为什么会发生心跳停

7、止？ 1、麻醉浅时：心率加快、血压升高麻醉浅时严重应激反应可导致心跳骤停。 静吸复合麻醉，药量为一盏茶，2，CO2气栓：心率增加快，血压降低，PETCO2降低，SPO2降低(噻菌灵)，心搏骤停。 不支持： CO2在血液中的溶解度高，被腹膜吸收后，在没有形成气栓的心前区没有听到特殊杂音(车轮被赶出的声音)，没有从中心静脉导管吸引泡状血液。 血压正常，SPO2正常。 没有进行超声心动图检查。 3、人工气腹、体位和手术操作：人工气腹后回心血量减少，心率增加快，头高足低位加重回心血量减少。CO2快速吸收后引起的高碳酸血症刺激神经中枢使交感神经兴奋，增加血中儿茶酚胺，增加心肌耗氧，诱发心律不齐(心室颤动

8、)。 气腹压后负荷增加，心肌耗氧增加，横隔膜抬高影响了心脏舒缩功能。 气腹牵引腹膜刺激腹膜牵引感受器，手术牵引胆囊三角提高了迷走神经张力，导致心律不齐和心跳停止。 4、错误使用1接纳体受体阻滞剂：艾司洛尔30mg静注正常时，不能达到心跳停止，但回心血量不足，心肌耗氧和供氧不足，迷走张力急剧升高时，心跳停止。 人工气腹、患者体位、手术操作错误使用了1接纳体阻断剂而最终导致心跳停止，总而言之，很多麻醉事故的发生是由于连续偶然出现了一系列的错误判断、技术错误，所以被称为“灾害链”。 院内专门人才探讨意见：多种因素引起的副交感神经反射导致心跳骤停。 五、在心跳骤停的急救过程中有哪些成功经验，一、气道控制良好，吸氧。 2、马上呼救。 3、持续有效的胸外压迫：换人4，重复肾上腺激素和电除颤仪5次无效，不放弃救治5，大胆增加一次性物品肾上腺激素用量，给予血管扩张药硝酸甘油和接纳体兴奋剂异丙肾上腺激素，三药联合用药最终使心脏复苏。 为什么联合使用三药最终使心脏恢复？ 原因分析：血浆中含有大量儿茶酚胺，冠脉严重痉挛，室壁张力高，心肌严重缺氧，易导致反复跳跃困难。 此时应解除冠脉痉挛，降低室壁张力，增加心肌供氧，增强心脏接纳体兴奋效果，使心脏再跳。 硝酸甘油：增加氧气供应，减少氧气消耗。1 .缓和冠脉挛缩，扩张冠脉血管2 .容量血管扩张，降低前负荷，