卒中的分层诊断与治疗课件

1、卒中的分层诊断与治疗,1,PPT学习交流,医学模式的转换,2,PPT学习交流,卒中的定义,卒中： 因为脑供血动脉与静脉的病变，导致相应脑供血区域的组织损伤，产生神经功能缺损的一组综合症； 动脉、静脉（前者明显多）； 缺血性、出血性（前者占70）。 卒中的危害： 神经系统疾病中，最常见的多发疾病； 人群疾病致死的第一或二位原因； 发病率逐年上升、患病率累积增加、致残率极高。 卒中是可以预防和治疗； 卒中与普通神经系统疾病一样吗？,3,PPT学习交流,卒中是急诊,卒中是“脑发作” (Brain Attack)；,脑发作是急诊；,时间就是大脑。,4,PPT学习交流,时间就是大脑 Time is Br

2、ain,Stroke 2006;37:263-6 Lancet 2010;375:1695-1703,5,PPT学习交流,依据指南：卒中急性期治疗策略,诊断和评价,紧急药物治疗 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗 动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓,0小时,4.5小时,4.58小时,8-48小时,6,PPT学习交流,重视卒中早期症状,卒中早期症状： (1) 突发一侧面部或肢体麻木无力，口角歪斜流涎； (2) 突发视力模糊或失明； (3) 突发语言表达或理解困难； (4) 突发严重的不明原因头痛、呕吐； (5) 突发不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒、

3、遗忘或记忆障碍，尤其是伴有1-4项中任一症状时。 出现卒中早期症状，不论时间长短应及时就医，以缩短入院前的延误时间。,7,PPT学习交流,辛辛纳提院前卒中评分,面部无力(让病人示齿 和微笑)； 上肢坠落(让病人伸直 上肢、掌心向下、闭眼)； 言语(让病人说一句话)。,8,PPT学习交流,面 部 无 力,9,PPT学习交流,上 肢 平 举,10,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断； 急性卒中的病理生理学； 卒中的血管损伤的判定； 评估卒中全身危险因素； 卒中机制； 卒中的严重程度； 病人因素,11,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断,卒中-假卒中；

4、 缺血性卒中-出血性卒中； 动脉-静脉系统血栓。,12,PPT学习交流,卒中临床诊断,急诊医生诊断： 敏感性：86.4% 特异性：99.1%,误诊疾病 癫痫； 意识混浊； 晕厥； 中毒和代谢性疾病，包括低血糖； 脑瘤； 硬膜下血肿。,13,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学,缺血性脑损伤的严重程度； 脑低灌注的持续时间和严重程度； 判定血管闭塞的程度。,14,PPT学习交流,血管狭窄程度与血流的关系,15,PPT学习交流,血流储备的来源,16,PPT学习交流,梗 死 形 态,区域梗死 显著皮质下梗死,弥散小梗死灶 边缘带梗死,17,PPT学习交流,

5、缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管） 血管损伤原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,18,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常） 易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏

6、症、凝血酶变异) 其他：高同型半胱氨酸血症,19,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制,A-A栓塞； 心脏-A栓塞； 穿支动脉口闭塞； 腔隙性梗死； 低灌注/栓子清除功能下降； 混合性,20,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度,临床: NIHSS； 影像: 部位/大小,21,PPT学习交流,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒

7、中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,年龄； 既往功能状态； 并发症； 伴发病； 心理； 社会； 经济； 价值取向。,22,PPT学习交流,缺血性卒中诊断的层次,23,PPT学习交流,完整的诊断是个体化治疗的基础 进展性卒中的治疗,24,PPT学习交流,基于缺血性卒中的病因和发病机制分型的早期干预策略,依据 循证医学(EBM)+ 个体化治疗原则(CBA) 指南与最新RCT结合 队列研究结果 结合病因/发病机制分型的理论，就几个针对性问题提出 基于证据的推荐意见 具有针对性的参考性治疗建议 介绍一些最新动态、趋势、甚至是争议 不涉及具有广泛共性的治疗，如院前、诊断、SU、康复、并发

8、症、合并症处理等,25,PPT学习交流,一、早期再通治疗,26,PPT学习交流,1、静脉rt-PA,NINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7 Intravenous rt-PA : within 3 hours Positive！ ECASS-I, II: European

9、 Cooperative Acute Stroke Study: JAMA. 1995;274:1017-1025; Lancet. 1998;352:1245-1251 Intravenous rt-PA : within 6 hours: ATLANTIS Part A： rt-PA 6 h Stroke 2000; 31:811-16. Part B： rt-PA 5 h JAMA 1999; 282: 2019-26 ECASS-III： rt-PA 3-4.5h Positive！ N Engl J Med 2008;359(3):,27,PPT学习交流,Lancet 2010;37

10、5:1695-703.,结论 基于临床和CT选择的缺血性卒中病人，在发病4.5小时内可以从rt-PA治疗中获益。 为达到治疗获益最大化，应该采取所有努力以缩短启动治疗的延误。 超过4.5小时，危害超过获益。,28,PPT学习交流,静脉rt-PA溶栓每治疗100例病人的获益和有害人数,Lansberg et al, Stroke 2009,29,PPT学习交流,3 hours,6 hours,Confidence limits,Current License,ECASS III,IST - 3,Stroke onset to treatment time (minutes),odds ratio

11、,缺血性卒中的溶栓治疗,30,PPT学习交流,IST-3(Third International Stroke Trial)更宽时间窗的病人有可能溶栓吗？,12个国家，100个中心，3100例患者,31,PPT学习交流,32,PPT学习交流,基线特征(n=3035),Trials2011,12:252.,33,PPT学习交流,Wahlgren, Lancet 2007; 369: 275-82,P 0.0001,7天内致死性和非致死性脑出血,34,PPT学习交流,全部0-6小时生存和独立患者 (OHS 0-2),Absolute difference/1000 = 14 more alive

12、and independent (95% CI -20 to 48) NS,35,PPT学习交流,Favourable shift; adjusted common odds ratio 1.27 (95% CI 1.10- 1.47), P=0.001,6个月OHS,36,PPT学习交流,主要结局的亚组分析：生存和独立,37,PPT学习交流,6个月每治疗1000个患者,38,PPT学习交流,IST-3结果用于临床实践,39,PPT学习交流,2、尿激酶静脉溶栓（中国UA研究）,原始设计：3 h； 6h；安慰剂组 3h内：UA100万U VS 150万U 效果 一致，风险前者较小 3-6h：UA

13、150万U 较 100万U 效果较好 该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库 国家九五攻关课题协作组，急性脑梗死六小时内的静脉溶栓治疗，中华神经科杂志，2002, 35(4):210-213,40,PPT学习交流,3、其他静脉溶栓进展,基于影像学扩大时间窗(3-9h)的溶栓研究(DIAS/DEDAS、DIAS2)，III期DIAS-3，DIAS-4进行中。 有条件单位，可在不影响静脉溶栓下探索使用。 超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓： TCD一般连续2小时使用 增加再通率2倍，而不增加SCIH，同时监测血管再通情况，有条件单位可以开展 Stroke. 201

14、0;41:280-7 CLOTBUST等三个研究资料库的MCAO， NIHSS10病人，更好预后趋势 23.2% Vs 36.6）,Barlinn K, et al. ISC2012,41,PPT学习交流,建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。 医生应当对照表10 和11（参照NINDS 临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。观察和治疗患者的方法见表12。（与以前的指南相同）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,42,PPT学习交流,在发病后3 小时内可以用r

15、tPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损； 在开始治疗之前症状发生3 h； 年龄18岁,43,PPT学习交流,排除标准,最近3个月内有明显的头部创伤或卒中； 症状提示蛛网膜下腔出血； 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺； 有颅内出血史； 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤； 近期颅内或脊髓内手术； 血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg)； 活动性内出血,44,PPT学习交流,急性出血素质，包括但不限于血小板计数100 000/mm3（100109/L）； 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限； 正在口服抗凝剂； INR

16、1.5或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定） 血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。,45,PPT学习交流,相对排除标准,最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益： 神经系统症状轻微或快速自发缓解； 妊娠； 痫性发作后遗留神经功能缺损； 最近14 天内大手术或严重创伤； 最近21 天内

17、胃肠道或尿道出血； 最近3 个月内心肌梗死,46,PPT学习交流,在发病后4.5 小时内可以用rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,47,PPT学习交流,静脉使用rtPA 治疗急性缺血性卒中,rtPA 0.9mg/kg（最大剂量90mg），60 分钟输完。先将10%剂量用1min 团注； 收入重症监护室或卒中单元监护； 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rtPA），急诊查CT； 定时测量血压，最初2 h 每15min 一次，随后的6 h 每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h； 如果收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，

18、要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平（见表8）； 推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管； 静脉使用rtPA 后24 h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT 或MRI。,48,PPT学习交流,适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60 分钟内（I 类，证据水平A）。（新建议） 建议给予适合且能在卒中后34.5 小时之间用药的患者以静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3 小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80 岁、

19、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS 评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,49,PPT学习交流,如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（类，证据水平B）。（与以前的指南相同） 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订） 卒中起病时有痫性发作的患者，

20、只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的。（IIa 类，证据水平C）。（与以前的指南相同）,50,PPT学习交流,超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（b 类，证据水平B）。（新建议） 静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b 类，证据水平B）。（对以前的指南有修订） 那些能在卒中后34.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA的有效性尚不确定（IIb 类，证据水平C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄80 岁；（2）口服抗凝

21、剂，即使INR1.7；（3）基线NIHSS25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（对2009 年静脉rtPA 指南有修订）,51,PPT学习交流,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（IIb 类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究。（新建议） 不建议静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。（对以前的指南有修订） 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a 抑制剂的患者，使用静脉rtPA 可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的

22、直接因子a 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（ 类，证据水平C）。（新建议）需要进一步研究。,52,PPT学习交流,4、动脉溶栓 无用于非大血管闭塞获益的证据,动脉溶栓：小规模大动脉主干闭塞，6h获益的报道，但缺乏大规模RCT研究或明确荟萃分析结果 III期、前瞻性、安慰剂对照研究、尿激酶原动脉溶栓6hr MCA闭塞: 组别 n 90d mRS 0-2 MCA开通 sICH 治疗组 121 40% 66% 10% 对照组 59 25% 18% 2% P 0.04 0.001 0.06,Furlan A, et al. I

23、ntra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PROACT II study: a randomized controlled trial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999;282:20032011.,53,PPT学习交流,5、急性基底动脉闭塞的溶栓,早期自然病程： 80-90% 溶栓后显著优于自然病程预后，且时间窗较长，24h，包括昏迷患者。,1.徐安定，等，2012年全国脑血管病大会报告; 2.Lindsberg PJ, et al. Strok

24、e. 2006, 37(3): 922-928. 3. Schonewille WJ, et al. Lancet Neurol, 2009, 8(8): 724-730. 4. 李慎茂, 等. 当代医学, 2009,15(29):520-523. 5.Jung S, et al. Stroke, 2011, 42(7):1946-1951.,54,PPT学习交流,5、急性基底动脉闭塞的溶栓,IVT or IAT ?,420例基底动脉闭塞（Basilar artery occlusion，BAO） 14个试验，76例静脉溶栓（IVT）、344例动脉溶栓（IAT） 死亡及依赖患者的比例78（59

25、/76）76（260/344） 动脉再通患者的比例53（40/76）65%（225/344） 生存患者的比例50（38/76）45%（154/344） 动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显示 静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓,综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择A溶栓或 静脉溶栓。不适合静脉溶栓者，积极动脉溶栓。,55,PPT学习交流,ESH2008 6 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2) 急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 6h的MCA闭塞，不适用静

26、脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2),对于具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞， 按现行指南紧急溶栓，无论其病因分型。,1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190. 2) Mattle HP, et al. Stroke, 2008, 39(2): 379-383. 3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922-928.,大血管闭塞的溶栓推荐,56,PPT学习交流,如果患者适于静脉rtPA 治疗，应给予静脉rt

27、PA，即使正在考虑动脉溶栓（类，证据水平A）。（与以前的指南相同） 动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程6 h，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，证据水平B）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA 尚未批准rtPA 用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,57,PPT学习交流,动脉溶栓的指南建议,如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I 类，证据水平B）。（新建议） 动脉溶栓要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够快速完成脑血管造影并

28、有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I 类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）,58,PPT学习交流,6、缺血性卒中早期机械血管开通,59,PPT学习交流,Two versions of the Merci retriever consisting of a flexible nitinol wire that can be threatened in the thrombus (A); additional microfilaments aim to ensnare the thrombus (B).,Gralla J et al

29、. Stroke 2012;43:280-285,60,PPT学习交流,Integral components of the Penumbra system are the aspiration catheters in sizes from 0.26 to 0.51 inch in combination with the separator in corresponding sizes.,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,61,PPT学习交流,早期血管内治疗 各类机械取栓或抽栓,From Dvalos A, ISC 2012,仅限于大血管闭塞患者

30、！,62,PPT学习交流,6 早期血管内治疗 各类机械取栓或抽栓,63,PPT学习交流,主干ICA或MCA闭塞 IV rt-PA Vs 血管内治疗,血管内： 机械取栓； 支架/球囊成形； IAT； 支架+IAT 血管内 优于 IV tPA； 延迟平均 1 h；建议血管内时间窗 6h 但：非随机对照；难免偏倚；样本小；影响因素多,Joshua Pepper, et al. ISC2012,64,PPT学习交流,ISC2012血管内 Vs 内科治疗,不适合溶栓或血管内治疗患者 非随机对照，队列,65,PPT学习交流,66,PPT学习交流,Trevo取栓,The Lancet, 2012 Vol.

31、380 No. 9849 pp 1231-1240,67,PPT学习交流,Trevo 2: 研究流程,The Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1231-1240,68,PPT学习交流,90天mRS,The Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1231-1240,69,PPT学习交流,K-M生存曲线,The Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1231-1240,70,PPT学习交流,结 论,对于大血管闭塞的缺血性卒中，如果不适合静脉溶栓，应该使用Trevo装置取栓，此装置优于Merci.,The

32、 Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1231-1240,71,PPT学习交流,72,PPT学习交流,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,MCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复,73,PPT学习交流,SWIFT：研究流程,The Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1241-1249,74,PPT学习交流,90天mRS,The Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1241-1249,75,PPT学习交流,结论,与MERCI相比，Solitaire在血管影像、安全性

33、和临床预后有更好的结果。 Solitaire可以作为急性缺血性卒中血管内治疗的选择。,The Lancet, 2012 Vol. 380 No. 9849 pp 1241-1249,76,PPT学习交流,6、早期血管内治疗,From Hassan AE, ISC 2012,急性期血管内治疗小结：值得期待，但证据不够 强，尚存在一些问题。仅限于明确大血管病变患者，需要更多研究，避免盲目开展。,77,PPT学习交流,卒中2013,78,PPT学习交流,SYNTHESIS试验急性缺血性卒中的血管内治疗,79,PPT学习交流,研究设计,NEJM 2013;368:904-13,SYNTHESIS Ex

34、pansion,80,PPT学习交流,Modified Rankin Score at 3 Months According to Treatment Group.,Ciccone A et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1213701,主要终点,81,PPT学习交流,结论,NEJM 2013;368:904-13,82,PPT学习交流,卒中2013,83,PPT学习交流,IMS-3试验 静脉溶栓后血管内治疗,84,PPT学习交流,主要终点,NEJM 2013;368:893-903,85,PPT学习交流,患者入组概况,NEJM 2013;

35、368:893-903,86,PPT学习交流,Distribution of Modified Rankin Scores, According to Study Group and Score on the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).,Broderick JP et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214300,90天MRS,P=0.25,P=0.83,P=0.06,NEJM 2013;368:893-903,87,PPT学习交流,Characteristics

36、of the Patients at Baseline.,Broderick JP et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214300,安全终点,NEJM 2013;368:893-903,88,PPT学习交流,结 论,NEJM 2013;368:893-903,89,PPT学习交流,卒中2013,90,PPT学习交流,研究设计,IIb期多中心、随机、对照、盲法预后试验 目标样本量 120例,NEJM 2013;368:914-23,91,PPT学习交流,Enrollment and Outcomes.,Kidwell CS et al.

37、N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212793,入选患者,NEJM 2013;368:914-23,92,PPT学习交流,根据影像类型的90天预后,P=0.01,NEJM 2013;368:914-23,93,PPT学习交流,Functional Outcome at 90 Days in Four Subgroups of Patients, According to Score on the Modified Rankin Scale.,Kidwell CS et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMo

38、a1212793,90天MRS,NEJM 2013;368:914-23,94,PPT学习交流,结 论,NEJM 2013;368:914-23,95,PPT学习交流,选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire FR 和Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如Merci）。（I 类，证据水平A）。与支架取栓器相比，Penumbra 系统的相对有效性尚不明确。（新建议） 对于仔细选择的患者，Merci、Penumbra 系统、Solitaire FR 和Trevo 取栓器可以单用或与药物溶栓联用以使血管再通（a 类，证据水平B）。它们改善患者预后的效果尚不确定。需要继续通过随机对照试验明确其有

39、效性。（对以前的指南有修订）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,96,PPT学习交流,有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（a 类，证据水平C）。（对以前的指南有修订） 对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。需要更多的随机试验数据（b 类，证据水平B）。（新建议） 除Merci 取栓器、Penumbra 系统、Solitaire FR 和Trevo 之外的机械取栓器的有用性尚不肯定（b 类，证据水平C）。这些设备应当在临床试验中使用。（对以前的指南有修订）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,

40、97,PPT学习交流,容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重 NIHSS25为NINDS排除标准，被后续众多资料支持 韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素1) 其他研究，包括中国的资料：显示AF导致的CE溶栓效果欠佳 临床上有观点：对AF为代表的CE是否溶栓存在质疑,1. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,1. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,(二）早期再通中基于分型的特殊问题,98,PP

41、T学习交流,几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞，实际包括15%左右的AF患者！ NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组 Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组1) AF不是国内外AIS指南溶栓禁忌,以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合 现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些 特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-28

42、27.,1. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,99,PPT学习交流,2. 穿支动脉疾病或小血管病是否溶栓？,Ann Emerg Med. 2005;46:243-252,五个不同的小卒中定义 ：基线 A：每个NIHSS亚项 0-1分，意识 0，最高11分。 B：假定是小血管病，腔梗症候群 C：类似于腔梗的纯运动性轻偏瘫，感觉运动 性卒中，共济失调 轻偏瘫 D：NIHSS9, 无失语、忽视和意识改变。 E：所有基线NIHSS 为最小四分位数区间的患 者，NIHSS9 4058,0863,Conclusion: The risk-benefit ratio for using tPA in

43、minor-stroke patients favors treatment in eligible patients.,100,PPT学习交流,CISS中的穿支动脉疾病 = “小血管病” ；腔梗 = 小血管病 CISS中的穿支动脉疾病 = “腔隙性梗死” 小血管病或CISS中的穿支动脉疾病：可能表现腔隙综合征 经典溶栓研究未将传统腔隙性梗死/小血管病排除在外，整体获益 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。,2. 穿支动脉疾病或小血管病是否溶栓？,在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑

44、 是否真正的穿支动脉疾病！ 但：NIHSS 1-3分者，证据很少！,101,PPT学习交流,超早期CEA或血管内支架成形？,理论上症状性颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄，通过低血流动力学+微栓子清除障碍导致梗死者，存在早期CEA或血管内支架成形的理论基础 超早期获益的证据无或弱； IVT研究中，作为整体获益 CEA：RCT亚组显示 发病2周内效益更高；但超早？ 颅内：？SUMMPRIS研究的提示：可能不能太早,3. 微栓子清除障碍机制,时间窗内符合溶栓的患者，不推荐通过高级影像学或血管学检 查确定或排除微栓子清除障碍机制，推荐基于CT的IVT。 已确定微栓子清除障碍者，可以考虑单独或联合溶栓的血管内

45、治疗。但尚缺乏相应的充分证据。推荐开展相关临床研究。,102,PPT学习交流,急诊颅内血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定。这些装置应当在临床试验中使用（b 类，证据水平C）。（新建议） 非选择患者颈动脉或椎动脉颅外段急诊血管成形术和/或支架植入的效果尚不肯定（b类，证据水平C）。 在某些情况下可以考虑使用这些技术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（b 类，证据水平C）。需要更多的随机试验数据（新建议）,急性缺血性卒中的早期治疗指南建议（ASA 2013版）,103,PPT学习交流,严重颈动脉狭窄或闭塞导致血流不足，临床征象或影像学提示大的危险供血区（即半暗带）内有小的梗

46、死核心，或者CEA 后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位急性血栓形成时，进行急诊CEA 的有用性尚未明确（b 类，证据水平B）。（新建议） 神经功能状态不稳定的患者（进展性卒中或频发TIA），进行急诊CEA 的有效性尚未明确（b 类，证据水平B）。（新建议）,外科干预的指南建议（ ASA 2013版),104,PPT学习交流,(二)早期再通中基于分型的特殊问题,特殊病因/发病机制：亚细导致的栓塞，不适合溶栓 明显低血压、特别是大出血相关的低血流动力学梗死：不溶栓、补充血容量、纠正低血压和失血 危险因素中：严重高血压、高血糖患者的出血风险高。 糖尿病本身不是溶栓的禁忌症（ISC 2012, 澳大

47、利亚卒中登记),4. 溶栓时需要关注的病因/合并因素,在时间窗内，符合溶栓指针的患者，启动溶栓同时 尽快排除少见不符合溶栓的病因，关注溶栓相关脑 出血危险因素。不必过多强调病因学/发病机制，不 因此而延误溶栓时间窗！,105,PPT学习交流,5、影像指导下的缺血再灌注治疗 DEFUSE 2,106,PPT学习交流,DEFUSE 2：研究流程,Lancet Neurology 2012;11:860-867,107,PPT学习交流,错配模型,Lancet Neurology 2012;11:860-867,108,PPT学习交流,有（上）无（下）错配再灌注对结局的影响,Lancet Neurol

48、ogy 2012;11:860-867,109,PPT学习交流,结 论,有错配患者早期再灌注有更好的功能预后。 无错配组再灌注和功能预后不相关。 提示需要一个RCT试验评价错配指导的血管 内治疗。,Lancet Neurology 2012;11:860-867,110,PPT学习交流,(三） AIS的溶栓流程(1),所有3.5h内到达急诊科的患者，应首先考虑基于CT的静脉rt-PA溶栓！（基于door-needle time: 60min.) 可以考虑的例外 考虑大血管闭塞，能在6h内动脉溶栓者，可动脉溶栓；在有条件的单位，可以开展急诊血管内机械取栓术 的确经济困难者，可以考虑实施标准尿激酶

49、静脉溶栓 NIHSS3；或NIHSS减少4分可考虑高级影像学检查,徐安定，AIS溶栓流程管理，2012.3全国脑血管病大会(成都)专稿,反对！ 盲目进行MR检查，延误时间！ 盲目进行动脉溶栓！ 盲目进行其他血管学检查！,111,PPT学习交流,AIS的溶栓流程(2),3.5h-8h到达急诊科的疑似缺血性卒中 可以探索性使用灌注CT 或 MR PWI-DWI不匹配区的rt-PA溶栓. 大血管病变者，有条件的单位可以考虑探索性急诊血管内治疗（取栓） 8h到达的疑似缺血性卒中，原则上不考虑溶栓，除非急性BA闭塞，而尚有溶栓条件 昏迷不是排除溶栓的指标 MR上梗死面积(DWI)不太大 急性BA闭塞的确

50、凿证据,徐安定，AIS溶栓流程管理，2012.3全国脑血管病大会(成都)专稿,符合溶栓或者其他早期再通 策略患者，原则上不必考 虑病因学及发病机制分型！,112,PPT学习交流,血管再通策略,静脉溶栓依然是主旋律、金标准; 血管内治疗依然是指南级推荐; 目前血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多,113,PPT学习交流,0-4.5hr 基于头颅CT的静脉溶栓治疗,4.5-9hr 多模式CT/MR 静脉或动脉溶栓 动静脉联合溶栓 动静脉联合超声,9hr 不适合溶栓 阿斯匹林抗栓 他汀类药物 寻找卒中病因 发病机制 卒中单元,114,PPT学习交流,二、 早期抗血小板治疗 1、阿司匹林,早期使用

51、阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施 1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) 入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死 主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。 溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素,非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林 （160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者， 应在溶栓后24h开始使用。,115,PPT学习交流,2. AIS的其他抗血小板药物研究现状,阿司 匹林,阿司匹林 +负荷量氯吡格雷,负荷剂量氯吡格雷,常规剂量氯吡格雷,no t

52、rial now,FASTER,no trial now,GP IIb/IIIa,西洛他唑 CAIST,CHANCE PPOINT,no trial now,Aggrenox,EARLY,阿昔单抗 AbESTT-II tirofiban,116,PPT学习交流,AbESTT-II trial. Stroke. 2008, 39:87-99,症状性脑出血,无症状性脑出血,P=0.09,P=0.25,发生率百分比（）,卒中发作6小时以内的患者（n400），阿昔单抗首剂 0.25毫克/公斤，后以0.125微克/公斤.分(最大 10微克/分)静脉滴注12小时,糖蛋白b/a受体拮抗剂的III期试验,阿昔

53、单抗,安慰剂,糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：静脉阿昔单抗治疗急性脑梗死：被否定,117,PPT学习交流,糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：tirofiban 不优于阿司匹林,Cerebrovasc Dis. 2010 Feb;29(3):275-81,a double-blind randomized trial 发作=4分比例：无差异，56% 两组3个月死亡率一致：10.6% SICH：1% Vs 4%（ASA） 良好预后率：无差异，45% Vs 53%(ASA),118,PPT学习交流,缺血性卒中的早期抗血小板治疗,EARLY 研究首次提示早期使用Aggrenox获益,13th Congres

54、s of the European Federation of Neurological Societies in Florence on 15 September 2009 D1-D7 Aggenox (283 cases) Vs ASA (100mg/d, 260 cases) D8-D90: Aggenox PROBE (prospective, randomized, open-label to treatment blinded to endpoint) Primary endpoint: mRS 0-1,双嘧达莫缓释剂+阿司匹林，EARLY研究,119,PPT学习交流,缺血性卒中的

55、早期抗血小板治疗,EARLY trial,Aggrenox Aspirin P mRS 0-1 56.4% 52.4% OR 0.96(0.65-1.42) 0.83 2nd outcome* 9.9% 14.6% HR 0.70(0.41-1.19) 0.19 Non-fatal stroke 7.1% 12.3% HR 0.63(0.34-1.14) 0.12 /TIA * vascular and non-vascular death, non-fatal stroke, TIA, non-fatal myocardial infarction and bleeding complica

56、tions,“EARLY has shown that early initiation of therapy with extended-release dipyridamole plus ASA is at least as safe and effective as early initiation of treatment with ASA alone”,120,PPT学习交流,缺血性卒中的早期抗血小板治疗,双盲随机对照研究 Cilostazol (200mg/d, 231 cases) Vs Aspirin (300mg/d, 227 cases) for 90 days (NCT0

57、0272454) 48h, AIS Cil ASA p ITT mRS 0-2 75.9% 75.3% 0.86 PP mRS 0-2 76.0% 78.6% 0.54 Others no difference between 2 Gps,“at least as effective and safe as ASA”,西洛他唑治疗急性脑梗死CAIST研究,121,PPT学习交流,未发现安全性问题；三个双盲RCT研究（IST，CAST，瑞典ASA进展卒中） 阿司匹林组远期死亡或依赖率：30.5%-63.5%。,脑梗死患者负荷剂量与 主要终点 常规剂量氯吡格雷疗效比较,徐安定，曾进胜，等. 中国神

58、经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662,ISRCTN07057952,氯吡格雷单用,122,PPT学习交流,ASA+Clo 3个月后严重出血风险增加,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,氯吡格雷联合阿司匹林,123,PPT学习交流,MATCH亚组分析,ASA + 氯吡格雷 更优,安慰剂 + 氯吡格雷更优,提示起病7天内 PlavixASA可 能获益更多,氯吡格雷联合阿司匹林,124,PPT学习交流,Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early R

59、ecurrence FASTER,作为小样本预研究，发现双抗减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险效益。,Lancet Neurol 2007; 6: 96169,任何 卒中,Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019,2*2 双盲RCT，预研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3) 24h 所有接受ASA 81mg/d治疗 氯吡格雷: 300mg负荷剂量再75mg/d 使用 90 d,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidog