29例拔除气管插管后24小时内再插管的原因分析及护理#严选优质

1、29例拔除气管插管后24小时内再插管的原因分析及护理 王芳 作者单位：610041 成都市 四川省肿瘤医院ICU王芳：女，本科，护师， E-meal: 向明芳 杨婧摘要 目的：探讨带气管插管病人的护理，把握更为适宜的拔管时机及再插管时机，更好的服务于病人。方法：采用单因素及多因素回归法对2001年9月至2007年9月发生在我科的29例拔除气管插管后24小时内又需重插管的病例进行原因分析。结果：我科拔除气管插管后24小时再插管率为0.56%，经单因素分析发现：意外拔管、拔管指征掌握不够、病情变化、吸痰不尽致管道阻塞、管道扭曲变形或移位与再插管呈显著相关关系

2、。Logistic回归分析显示：男性、基础疾病为神经系统疾病或心肺疾患、护理不当，拔管指征掌握不够与再插管呈显著正相关，年龄，第一次插管时间与再插管呈显著负相关。结论：要加强气管插管病人的护理，重视病情的评估，为医生提供最佳的拔管时机和再插管时机，以减轻对病人的伤害。关键词 气管插管重置；原因分析；护理Pathogenic analysis and intensive care of 29 patients with reintubation during 24 hours since extubation/ Wang-Fang, Xiang-Mingfang, Yang-JingAbstra

3、ct Objective:To discuss the nurse of the patient with tracheal intubation for the purpose of find a appropriate extubation and reintubation time. Method:29 patients from 2001 to 2007 who need reintubation during 24 hours since extubation were analyzed by different ways. Result:0.56% Patients were re

4、intubated during 24 hours since extubation and we found the unplanned extubation, tracheal change were correlated with the reintubation. conclusion:Intensive care and evaluation of the patient are very important to find a appropriate extubation and reintubation time and decrease the harm.Key words r

5、eintubation; pathogenic analysis; nurseing careauthors addrss Sichuan cancer hospital ICU, chengdu, 610041气管插管有利于预防和解除气道梗阻；便于气道分泌物、呕吐物、血液等的吸引清除；并可为机械通气提供封闭的通道。它是全麻过程中气道管理的必须，也是急诊和危重病人气道开放的基本方法之一。但随着气管插管的留置时间延长，它给病人所带来的气道压伤、感染、不舒适及管道的阻塞、扭曲、脱落机会等也会随之增加。因而加强气管插管病人的观察与护理，为医生提供最佳的拔管时机及再插管时机，以减轻病人的伤害显得极为重

6、要。我院中心ICU成立6年以来共护理带管患者5184人，其中因意外拔管或计划性拔管后24小时内又需重插管的有29例，本文就其进行原因分析，以探讨更适宜的带管病人护理，指导临床工作。1 临床资料与方法11 临床资料收集2001年9月至2007年9月发生在我科的因拔除气管插管后24小时内又需重插管的29例，其中男26例，女3例，年龄18-86岁，平均52.512岁。第一次带管时间0.5-412小时。因内科疾病入ICU的7人，因外科疾病入ICU的22人，占带管病人总数的0.56%，本组病例均为经口气管插管者（可能与我科带鼻插管者拔管指征掌握比较保守有关）。12 重新插管判定标准：24小时内气管重插管

7、指的是：拔除气管插管后24小时又需紧急气管插管者。13 方法 采用病例资料累积分析方法，由专人负责收集登记我科带管病人的资料，对拔除气管插管24小时内又需重插管的病例建立表格，详细登记病人的姓名，性别，年龄，诊断，第一次插管原因，带管时间，拔管时的情况，重插管原因，重插管与拔管的间隔时间。对与重插管相关的各种因素进行评分，以百分比、均数标准差表示各项指标的分布情况，各指标的比较采用Kruskal-wellis秩和检验，以单因素及非条件Logistic回归分析法筛选各危险因素与重插管的关系。 2 结果21 29例拔管原因见表1： 表 1 常见拔管原因（n=29） 拔管原因例数 百分率意外拔管 1

8、2 41.3管道阻塞 3 10.4管道扭曲 1 3.5管道已部分脱出 1 3.5拔管指征掌握不够 5 17.2其他（符合拔管指征） 7 21.422 29例拔除气管插管后重插管的原因见表2表2拔除气管插管后重插管的原因(n=29) 临床判断的重插管原因 例数 百分比咳痰困难 8 27.5神志改变 3 10.4喉头水肿 1 3.5 咽反射消失 1 3.5 急性肺不张 1 3.5 原发病加重 3 10.4 意外拔管后呼吸困难, 7 24.1有换管指征的 5 17.12. 3 29例病人24小时内重插管的时间分布，拔管后17人在3小时内重插管,占总例数的586%，提示0-3小时是重插管的危险期。24

9、 重插管病人的基本情况及与重插管有显著关系的单因素分析结果见表3表3 重插管病人的基本情况及与重插管有显著关系的单因素分析项目 例数秩和检验ZP值性别 男 女年龄 60岁 60岁基础疾病 神经系统疾病 心肺疾病 其它第一次带管时间4848第一次脱管原因 非计划性拔管 计划性拔管病情加重或出现并发症 有无263151413151131617122548185000031116733306853587573263005005005005005005从表3可以看出：性别，基础疾病类型，第一次带管时间的长短，第一次脱管原因，病情加重或出现并发症6项与重插管有显著相关关系。但是，单因素分析存在着因素间的

10、混杂及交互作用，还需要进行多因素分析。2 5 多因素分析应用非条件Logistic逐步回归分析筛选出了5个有显著意义的变量（见表4） 表4 非条件Logistic回归分析危险因素回归系数比数比（OR）P值性别神经系统疾病 心肺疾患护理不当拔管指征掌握不够13422218880778102334064884160934822621367052300163000120002100167000013 讨论31 从表中显示：男性、基础疾病为神经系统疾病或心肺疾患、护理不当、拔管指征掌握不够是导致再插管的主要危险因素，患者的年龄、第一次插管时间与再插管关系不大。3.1.1 本组资料中，29例再插管者就有

11、26例为男性患者，OR4.160，P值0.0163，特别是12例意外拔管者就有11例为男性患者，其中有1例54岁的男性是在腕带约束双手的情况下将头勾到手边拔除气管插管的，并且现场有一位护生阻止。也有调查资料显示男性在生病时比女性更脆弱，男性的遵医行为比女性差。所以，对男性患者，特别是全麻术后未醒，烦躁不安，应视为意外拔管的高危人群，防止拔管后再插管。3.1.2 基础疾病为神经系统疾病或心肺疾病是导致再插管的独立危险因素。本组有13例基础疾病为神经系统疾病，占44.8%；有16例基础疾病为心肺疾患，占55.1%。神经系统疾病影响重插管的原因有：呼吸中枢疾病引起分钟通气量的不足、脊髓疾病引起呼吸肌

12、肌力减弱或咳痰困难、神经肌接头疾病引起肌力减弱或咳痰困难、意识水平减低引起舌后坠、排痰困难；神经系统原发病好转缓慢，临床医生对原发病是否好转的误判率高。心肺疾患影响重插管的原因有：重症肺炎、肺纤维化、肺实变导致肺气体交换障碍；发生ARDS需机械呼吸治疗；晚期肺癌突发呼吸衰竭；难以控制的哮喘发作、慢性心衰伴急性呼衰等急需度过危险期的。非条件Logistic回归显示：神经系统疾病或心肺疾病是再插管的独立危险因素。3.1.3 护理不当，拔管指征掌握不够与再插管密切相关。护理不当的因素包括：气管插管的固定不牢，烦躁病人的约束不到位所致的意外脱管，气道的湿化不够致痰液粘稠，吸痰不尽致气道阻塞等；拔管指征

13、掌握不够主要是对病人麻醉清醒程度的评估、咳痰能力的评估以及病情变化的预见性不够，因这些原因所致的管道脱出或拔除对病人的伤害最大，有可能致人于死地，所以应引起足够的重视，防止意外的发生。3.1.4 患者的年龄、第一次插管时间与再插管关系不大。因本组资料收集的病例有限，结合多方面的因素考虑，患者的年龄、第一次插管时间与再插管无明显统计学意义。32 加强带气管插管病人的观察与护理，重视危险因素的评估。气管插管因其操作方便、效果可靠、迅速，近年来日益广泛的应用于除麻醉手术外的临床科室，特别是ICU，气管插管的带管率有时达到了70%以上，如何观察和护理这些带管病人，给医生提供最佳的拔管时机或再插管时机，

14、将对病人的损害减少到最低限度，这给我们护士提出了新的课题。3.2.1 注意心理护理，防止意外拔管 病人在气管插管时往往神志不清（或因病情或因药物作用），但随着病情的好转或药物作用的消失，神志逐渐变清晰，才意识到自己病情的严重，或因留置管道不舒适，或语言交流障碍，往往表现焦躁不安，不断摇头，咬牙垫，甚至用舌将牙垫顶出，严重者导致意外拔管（Unplanned Extubation UEX），国外有研究显示：UEX发生后插管重置率明显增加1。本组有12例因意外拔管而导致气管插管重置，占41.3，但这些病例基本上发生在我科刚建成的前一两年，因工作经验不足，对插管病人重视不够，或管理不善而引起，随着我们

15、工作成熟度的增加，管理方面的加强，意外拔管已得到了明显的控制。主要措施包括：特别强调神志清醒病人的心理护理，告知病人留管的意义及安全性；根据病人的情况选择有效的交流方式；及时了解病人的需要，尽量给予满足；对不清醒的病人，在征得病人家属知情同意的情况下采用适当的约束；对不清醒且非常躁动的病人在适当约束的基础上尽早使用镇静剂；妥善固定导管（双胶带交叉固定），使用气囊测压仪监测气囊压力致安全范围（15-25cmH2O）；每日行两次带管病人口腔护理，并更换固定胶带。随时检测气管插管距门齿的长度，听诊双肺呼吸音，防止导管移位。3.2.2 保持气管插管的通畅 注意气道的湿化，适时吸痰，保持气管插管的通畅。

16、可采用间断气道湿化法或持续气道湿化法。我科前些年发生了两例因气管插管湿化不够而致痰液吸引不出，管道留置2-3天即发生管道阻塞的情况，幸亏医生及时换管，才防止了不幸的发生，随着我科封闭式吸痰管的引进及气道湿化方法的改进，短时间内（10天）堵管事件已为0，今年有1例病人因管道留置时间达17天，吸痰管进入困难而需再插管的病例发生。现在我们常采用的间断气道湿化法为生理盐水接密闭式输液器后接在封闭式吸痰管湿化液注入孔上，每隔2小时滴入30-40滴，持续气道湿化法是用50ml空针抽取生理盐水，接延长管再接一次性头皮针（去针头）以每小时5-10ml的速度持续泵入，经对照，持续湿化优于间断湿化，与修瑞霞等报道

17、的脱离呼吸机后留置气管插管两种气道湿化方法效果比较2 相符；对于痰液的吸引应根据病人痰量的多少适时吸引，以防止过频吸痰给病人带来的损伤，如低氧血症、急性肺不张等；特别强调较长时间留置气管插管者（超过3天），应随时评估气管插管的通畅度，防止粘痰吸引不尽附壁积累致气管插管深部内径逐渐减小甚至阻塞，引起病人的意外发生，另外，应注意病人高热时可能导致的气管插管软化变形、扭曲不畅。一旦发生管道阻塞或扭曲变形，应及时报告医生，并做好再插管的准备，随时配合再插管。3.2.3 适时评估病情，掌握拔管指征 气管插管的拔管指征：1血PH值为730-750，PaO260mmHg,PaCO2 40-50mmHg,FI

18、O20.45；自主呼吸恢复，循环功能稳定，恢复呛咳反射、吞咽反射，肌力2-3级。护士站在临床工作的第一线，对病人的情况了如指掌，及时准确的评估病情，为医生提供及时准确的拔管信息是应尽的义务，既可以防止过早拔管致重插管导致病人躯体伤害，增加经济负担，又可以防止延迟拔管给病人增加的不适及气道压伤等并发症。3.2.4 即使在严格掌握拔管指征的情况下拔管，也不能忽视对病人病情的观察，特别是呼吸状态，咳痰能力，意识状态的评估。本组病例有7例（占213%）是在严格掌握拔管指征的情况下拔的管，但是随着病情的变化，病人或出现意识障碍加深或出现咳痰无力致血氧饱和度急剧下降，或发生手术后急性大出血，均需紧急配合医生再插管。统计资料显示0-3小时是重插管的危险期。所以，在刚拔管的前3小时内，应特别注意对病人的呼吸状态，意识，气道的通畅度，排痰能力进行评估，并准确的监测血氧饱和度或血氧分压，有下列情况的，通知医生紧急再插管： 意识障碍加深，呼吸变浅或减慢，需机械支持