急诊医学课件模板-067(共136)

1、急诊医学 课件模板-67,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,连续性动-静脉血液滤过（continuousarterio-venous hemofiltration,CAVH）也称为自然连续性动-静脉血液滤过，是血液滤过的一种新方法。自1977年Kramer首先用于临床后至今已10年。它是利用动、静脉之间（如股动、静脉或前臂动、静脉）的正常血压梯度，将血液引入一通透性很高的小型血液滤过器，血浆不断滤出，借以清除体内水分及化学物质，依照对原发病的需要，补充一部分置换液。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,一、CAV

2、H的设备 较简单，不需要血泵和血液滤过机器，关键的备件是一个通透性很高的血液滤过器，目前常用的有Amicon TM30、TM20和GambroHF101、HF55。Amicon是聚砜膜（polysulfone），Gambro是聚胺膜，两者均为粗孔膜（表45-6）。超滤液体与膜基质之间无相互作用，其滤过率仅是压力的函数，溶质的转运主要是通过对流作用。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,表45-6 各种血液滤过器的性能 GambroAmiconAmiconGambro FH101TM30TM20FH55膜有效面积（m2）0.650.550.250.60空心

3、纤维内径（m）220200200215空心纤维数5200500050006200纤维有效长度（cm）182012.514预充量（ml）52402043最大跨膜压力（kPa，mmHg）79.99,60066.66,50066.66,50079.99,600残余血（ml） 421膜材料聚胺聚砜聚砜聚胺 滤器的平均使用时间为3546h，若超滤量少于200ml/h，60%的滤器发生凝血。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,二、CAVH的方法 利用前臂的动、静脉外瘘，或用改良的Sddinger穿刺技术做股动、静脉插管，长7.4cm、内径0.3cm动、静脉插管分别

4、与血液管道及血液滤器相连。连接前先用肝素生理盐水冲洗血滤器及管道，每1000ml盐水含肝素10000u。连接后自动脉管道用泵连续注射肝素10u/（kgh）。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,使静脉端凝血时间（试管法）维持在3045min或全血凝血时间延长50%。在急性肾衰的少尿期滤过持续进行，直至进入多尿期为止，每小时固定超滤液量及化学成分，根据前1h的超滤量补充置换液。置换液的成分：Na+142mmol/L、Cl- 103mmol/L、Ca2+2mmol/L、Mg2+0.75mmol/L、乳酸盐44.5mmol/L。,急诊医学：第四节 连续性动-静

5、脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,当滤器的滤过率降低40%以下或发生凝血时便更换新的滤器，每个滤器平均使用时间为43h。收集超滤液的容器应置于床旁最低位置，使其负压为3.92kPa（40cmH2O），这样使滤过率提高30%。 三、CAVH的适应证 主要用于急性肾功能衰竭（ARF），特别是多脏器损害者。在ARF时的适应证如下。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,（一）一般指征 水潴留过多，并用大剂量利尿剂治疗无效；由于限制液体摄入，而不能应用全静脉营养者；预防高钾血症和氮质血症。 （二）特殊指征 肺弥散功能障碍伴有循环衰竭；高钠血症并用利钠药

6、物无效者。 四、CAVH临床疗效 （一）纠正水电解质紊乱 CAVH的滤过率与动脉血流量相关，一般来说滤过率是血流速的25%；而动脉血流量又与平均动脉压相关，因此维持血压就能保持较高的滤过率；即使如此，在收缩压为22.67kPa（70mmHg）时，仍可有200500ml/h滤过率。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,而正常人当血压降至此水平时，肾小球滤过已停止。这样的脱水量足以使无尿病人能接受全静脉营养。脱水后中心静脉压、肺动脉压、容量性高血压和肺的弥散功能得到改善。 脱水时如输入置换液可发生高血钾症，大多数为血钾低于6mmol/L者输入置换液；治疗高钾

7、血症时，需输无钾置换液，其最低速率为500ml/h。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,治疗高钠血症时可输入5%葡萄糖，其速率为100ml/h即可。 （二）肌酐与尿素清除 血液滤过的肌酐清除率相当于10ml/min，此清除率受输入置换液量的影响，置换液输入速度为2.02.5ml/min时，血清肌酐为839.8875.2mol/L（9.59.9mg/dl），输入速度大于9ml/min时，血清肌酐低于530.4mol/L（6.0mg/dl），此相互关系与血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的相互关系相似。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性

8、动-静脉血液滤过：,Olbricht报告一组30例病人，每日超滤量14.24.6L，血清肌酐稳定在500mol/L以下，平均血清尿素为38mmol/L。但在另一组病例，病人每日超滤量为9.93.2L，血清肌酐高于500mol/L，尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建议在治疗急性肾衰时每日超滤量不宜少于12L。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,（三）对血液动力学的影响 Paganini等报告6例ARF患者用CAVH治疗，平均时间14.1h，平均超滤量为222.9ml/h，无一例发生低血压，平均动脉压在治疗前为10.502.63kPa（78.8

9、19.7mmHg），治疗后为10.611.84kPa（79.613.80mmHg）；心排血量轻度减低，治疗前为4.771.48L/min，治疗后为4.681.05L/min，可能反映了右心室负荷的减轻。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,五、CAVH的优缺点 （一）优点 治疗多脏器损伤伴ARF时具有独特的优点。用于紧急的肾脏替代治疗，准备时间在30min内，不需要特殊设备及专职人员，在一般医院均可使用；此种滤器不引起白细胞和补体降低；CAVH连续地清除体内过多体液，并可根据每小时的超滤量及时调整液体平衡，由于循环参数的改变很小，因此不易发生心血管并发症

10、；计算尿素氮、钾等清除率的方法简单，如每日尿素氮的清除率等于血尿素氮（mg/dl）24h超滤液（dl），钾的清除率等于血钾（mmol/L）24h超滤液（L）；超滤液中尿素、肌酐、钠、钾、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的浓度与血浆相同，经常测超滤液中上述物质的含量即可反映病情变化，避免了反覆抽血；可自静脉管路输入高渗葡萄糖或全静脉营养液；机体的液体与化学物质经过48h的平衡期后，保持在稳定水平，而血透则处于波动状态，因此CAVH不会发生血透时出现的失衡综合征等并发症；股动、静脉血栓的发生率很低，未发现肺栓塞，这与血管插管是特制的短导管和连续使用肝素有关；出血并非CAVH的禁忌证，肝素用量很小，肝素用

11、量为10u/（kgh）时，体外及体内循环中的肝素浓度、部分凝血酶时间、凝血酶时间的数值如（表45-7）；价格较血透和血滤低。,急诊医学：第四节 连续性动-静脉血液滤过,第四节 连续性动-静脉血液滤过：,表45-7体外、体内循环中肝素浓度部分凝血酶时间、凝血时间数值 正常值体外循环体内循环肝素浓度（1u/ml）部分凝血酶时间(s)凝血酶时间(s)0.0936180.686240.235422 （二）缺点 滤过效果较低，出血发生率为20。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,一、血液灌流的概念 血液灌流（HP）是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术，将病人动脉血流经管

12、道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉。这一过程有点儿类似于血液透析，所不同的是在“净化”的机理方面，血液透析藉超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分，而血液灌流则有赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,二、历史与现状 从70年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、西德、法国、意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应用。包膜材料也不限局于火棉胶一种，丙烯酸明胶、醋酸纤维素、甲基丙烯酸明胶、明胶等材料都曾被人采

13、用。 我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,上海、天津、重庆、北京等地都相继研制了不同原料、不同包膜材料的活性炭或其他吸附剂。各地用活性炭血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症和急性肝功能衰竭等。 三、活性炭与树脂的吸附解毒机理 自60年代以来，随着血液灌流技术的发展，活性炭的应用进入了临床急性解毒和治疗急性代谢中毒疾病的领域。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,活性炭是一种非常疏松多孔的物质，其来源相当多样，包括植物、骨壳、动物骨骼、木材、石油等，经蒸馏、炭化、酸洗及高温、高压等处

14、理后变得疏松多孔，也即“活化”了。 造成活性炭的强及吸附性的重要原因，在于多孔性，无数的微孔形成了巨大的比表面积，按国内、外文献报告，活性炭的比表面积可达到6001000m2/g 。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,活性炭的吸附是非特异性的。吸附剂对吸附质的吸附效率与下例各种因素都有关系：吸附质浓度、分子大小、分子表面构形以及溶液的pH、温度、电解质浓度等等。就分子的大小而言，一般分子较大吸附率较低，分子较小吸附率较高。还有人发现分子的碳链越长，吸附率越低。 四、吸附剂血液灌流的临床应用 目前血液灌流的应用主要还是在临床急症抢救的范围内，在这一范围内又以抢救各种药物和毒物中毒为

15、主。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,近年来国内、外已有不少研究者着手开展血液灌流治疗急性肝衰竭和急性肾衰竭的课题。 （一）药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,（二）清除代谢废物 最远若干年，血液灌流在临床应用范围逐渐大，许多研究者发现吸附剂血液灌流对尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代谢毒物，以及肝衰竭血中的芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类和中分子代谢药物也有显著的吸附作用。 （三）农药中毒 活性炭对有机磷农药有一定吸附作用，对明确有大剂量有机磷农药中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。,急诊医学：第五节 血液灌流,第五节 血液灌流：,（四）联合应用 在某种特殊