意义未明的单克隆免疫球蛋白血症的临床意义

1、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症的临床意义及鉴别诊断,东南大学肾脏病研究所,内容,定义 危险分层 诊断标准 鉴别诊断 临床治疗,背景,意义未明的单克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)及无症状多发性骨髓瘤(MM)是临床上较为特殊的两种疾病状态。 最早在1978年Kyle观察到具有单克隆蛋白的人具有发展成MM、Waldenstrsm巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性或相关疾病的风险而将该病命名为MGUS。,定义 (以下三条必须全部满足),2010年国际骨髓瘤工作组(IMWG)制定的MGUS诊断标准为： (1)血清

2、单克隆蛋白30 g/L； (2)骨髓中克隆性浆细胞10； (3)缺乏由浆细胞增殖异常造成的终末器官损害，如高钙血症、肾功能不全、贫血及溶骨性改变。,注：上述标准所列M蛋白IgG质量浓度30 g/L，IgA应20 g/L。此外，正常免疫球蛋白不减少、浆细胞标记指数(PCL)1.65或轻链水平升高，同时FLC比值4年；血清M蛋白质量浓度30 g/L或IgA型，中位TTP约2年。此外，MRI检查有骨损害者进展风险明显增加。,鉴别诊断(SMG),2010年IMWG将SMM定义为： (1)血清单克隆蛋白(Isc)30 g/L和(或)骨髓克隆性浆细胞10； (2)缺乏由浆细胞增殖异常造成的终末器官损害，如

3、溶骨性改变、贫血、高钙血症及肾功能不全。以上两条标准必须同时满足。,惰性骨髓瘤(indolem myeloma，IMM),IMM比SMM的疾病进展更进一步，其WHO诊断标准为： 骨髓中浆细胞30或活检证实为浆细胞。 血清M蛋白IgG70 g/L或IgA10 g/L；骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润。 2002年9月在希腊雅典召开的第二届国际WM研讨会上，专家组建议将IgM血症分为4种临床类型：IgM-MGUS、无症状WM(A-WM)，有症状WM(S-WM)和IgM相关疾病(IgMrelated disorders)。认为WM应“有骨髓被淋巴浆细胞淋巴瘤浸润的明确证据，而无论血清IgM质量浓度多少”；

4、将有单克隆IgM血症但无骨髓被淋巴瘤浸润的形态学证据者归为IgM-MGUS。,武永清.Waldenstr6ms巨球蛋白血症.张之南.血液病诊断及疗效标准.科学出版社，2007,Gobbi PG，et al. Clin Cancer Res，2005：1786一1790,原发性淀粉样变性,M蛋白和骨髓浆细胞百分比与MGUS一致，但有原因不明的器官(舌、心脏、肝脏等)肿大、肾病综合征、充血性心力衰竭、周围神经病变、直立性低血压和腕管综合征等 临床表现系由轻链在器官和组织中沉积所致。 确诊需做活检(肾脏、牙龈、腹部脂肪、直肠等受累部位)进行病理诊断。,继发性单克隆免疫球蛋白血症,转移癌亦可有溶骨性病

5、变、中等量M蛋白，骨髓浆细胞10； 自身免疫病; 慢性感染等伴发单克隆免疫球蛋白血症均有其原发病特征，可资鉴别。,临床治疗,目前为止，没有任何治疗能够延长MGUS/无症状MM的生存，因此除非是临床试验，对无症状MM患者不建议给予预防性化疗,临床治疗,在目前缺乏可靠的能够预测MGUSSMM进展为MM的生物标志物的情况下，临床危险分层模型的提出为临床上这两种疾病的诊疗及管理起到了很好的指导作用。 对于MGUS患者，IMWG根据Mayo Clinic危险分层模型将其分为“低危组”(三条危险因素均不具备)及“中危高危组”(具备一条以上危险因素)。 针对“低危MGUS患者”，指南建议其在确诊后6个月内行

6、血清蛋白电泳检查，如果病情稳定，可以每2-3年或者等出现症状时再行血清蛋白电泳检查；针对“中危高危MGUS患者”指南建议其在最初诊断时即应该行骨髓穿刺及活组织病理检查，以除外潜在的浆细胞恶性疾病。在确诊6个月内患者应该定期复查血清蛋白电泳及全血细胞计数。如果病情稳定，则可以改为每年复查1次。,临床治疗,对于无症状MM患者，由于其进展为MM的风险明显增高，骨髓穿刺及活组织病理检查均应作为一线检查。在确诊及最初诊断无症状MM的2-3个月内还应行实验室及临床相关检查。 如果结果稳定。在第一年内可以改为每46个月复查； 如果病情持续稳定，评估间隔则可以延长到每6-12个月复查；如果患者出现了病情进展的证据，则应行骨骼x线检查。,MGUS及无症状MM患者可能存在常规骨骼x线检查检测不到隐匿的骨破坏。 因此建议对MGUS及无症状MM患者进行脊椎及骨盆的MRI检查。如果存在隐匿骨破坏，则预示患者进展成有症状的MM时间要比没有骨破坏的患者快。