ICU护理文书课件

ICU护理文书ICU护理文书重要意义护理文件书写记录是患者在住院期间病情及治疗经过的真实记录，是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映ICU护理文书《医疗事故处理条例》规定第8条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病例资料第9条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料ICU护理文书ICU护理文书的内容护理入院评估表（新入院的病人必须书写）体温单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）流程单ICU护理文书ICU护理文件书写要求护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水护理文件书写中应当使用中文和医学术语护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩实习期和使用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名因抢救危重病人，未能及时书写的，有关护理人员应当在抢救结束后立即据实补记ICU护理文书体温单按要求填写眉栏住院日期一栏：第1页第1格填写年、月、日，第二格开始只写日，其间如换月则要写月、日；第2页第1格只写月、日手术日期一栏：从术后第1天开始记到第10天止，其间若二次手术，则用分式表示，分母为第1次手术日期，分子为第2次手术日期（如1/3、2/4）在40-42℃之间竖着填写入院时间（精确到分）、转科、机械通气、出院、死亡时间（精确到分）、手术每天记录6次体温，因此每次记取该时间段的最高体温每一张体温表上必须有一次血压记录，体重一栏如不详，则填卧床大便次数由后半夜填写每天准确记录出入量；换瓣术后患者在出入量后面的空格里每天记录PT结果和华法令服用剂量；腹部手术术后患者在出入量后面的空格里每天记录胆汁的量和性状ICU护理文书护理入院评估表按格式要求填写必须在患者入院后72小时内完成，最好班内完成ICU护理文书长期医嘱单由医生抄写，护士核对并在执行者一栏签名，执行时间与医生抄写时间一致当医生重整医嘱后，若护士核对后在重整医嘱一栏后面签名ICU护理文书临时医嘱单由医生抄写，如果夜间口头医嘱较多，可用铅笔抄写，第二天由医生重抄，或护士代抄医嘱，但不允许代签名护士负责核对，并在执行者一栏签名，执行时间为实际实施的时间ICU护理文书流程单是重症监护病房特有的一种病程记录单它包括：眉栏生命体征入量出量用药情况基础护理呼吸机参数生化检查结果各项评估

ICU护理文书眉栏诊断一项应填写完整：如一例二尖瓣置换术后患者，其诊断应包括术前的、和此次手术的。完整的写法：二尖瓣重度狭窄伴中度关闭不全、房颤、二尖瓣置换术后ICU护理文书生命体征整点记录记录体温时，应注明何种途径测得：如口温、肛温或腋温NBP注明具体测量时间，精确到分ICU护理文书入量微泵用药或静注用大输液，应注明开始时间，精确到分，ABCD一一对应口服的食物，注明种类：如米饭、西瓜等管饲的入量，注明经何根管子进入：如胃管、胃造瘘管、鼻肠管等使用营养泵管饲的患者，注明每瓶营养液开始的时间，以及每小时灌入的速度每班记录动、静脉留置针的留置时间和深度ICU护理文书出量尿量每倾倒一次记录一次引流管与引流量对应，并注明性状，颜色NG一格记录大便、出汗、呕吐等液体丢失量ICU护理文书用药情况记录按长期医嘱定时使用的药物情况根据病情变化，临时用药情况。此项内容应详细记录何时因何种原因使用何药物，用药后的效果观察例如：19：00患者突发快速率房颤，心率145-165次/分，持续5分钟，汇报医生，遵医嘱予西地兰针0.4mg缓慢静注。19：15患者心率减慢至90-110次/分，房颤心率。ICU护理文书基础护理每班应有一简明扼要的交班记录各项基础护理患者的体位等ICU护理文书呼吸机参数按呼吸机模式记录各项参数更改呼吸机模式时，应注明更改时间每班记录口腔插管或气切套管的型号，插入深度