临床影像学梗死部位推测责任供血血管要点

猜责任血管与发病机制(小a)(台湾)马偕纪念医院陈培豪第一步：从病史推测75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，

一天当中发生2至3次

的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢

体无力没有完全恢复。1、危险因素2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管：右侧颈内系统4

、

责

任血管

：RACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制(小a)·

患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。·

二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性

明显淡漠，二便失禁不关心。责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：RACA

第二步：从病灶推测梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死机制：低灌注-栓子清除能力下降型责任血管：RACARMCA/RICA猜责任血管与发病机制(小a)猜责任血管与发病机制(小a)肼

胝

体

膝

部RACARACARMCA

RICA胼

胝

体

压

部RACA猜责任血管与发病机制(小a)第

一

次

M

R

A需

”囹同2级非严重狭窄，有前向血流，远端3级无狭窄/非严重狭窄，前向血流快

可见部分血管分支显示：

速通畅，远端血管分支显示正常2周后MRA·

患者第二次DWI病灶也是在

ACA-MCA分

水

岭·

而MRA第一次MCA(M1)及ACA

(A2)有狭窄，第二次MRAMCAM1无明显变化，但是ACA(A2)已有0cclusion。猜责任血管与发病机制(小a)LaarsbA以

uchrenskuinpAderdnkueMidteienpo猜责任血管与发病机制(小a)Ahdkpot

A

i-foteiaACAA2

severe

stenosis

or

occlusion阳诊铺论坛mammercstmp结

论

：CISS分型：病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型责任血管；RACAACA-MCA

borderzoneCorpuscallosum粥样硬化性穿支闭塞A-A

栓塞低灌注栓子清除能力下降型肯定很可能可能CISS分型大动脉粥样硬化性猜责任血管与发病机制(小a)ACAA2severestenosisorocclusion混合型从影像学梗死部位推测责任供血血管

需要掌握的知识·

掌握脑血管的正常解剖与变异·

掌握脑血管的供血区域·

掌握大脑主要动脉分水岭区·

掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型·

掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类(机制分类)·

最重要的是结合病史脑供血动脉CentralcerebralarteryUlcerationBlood-clotExternal

carotidLnt

ernal

carotidCommon

carotid脑供血动脉222MCA分段和豆纹动脉脑供血动脉MCA:I眶额AⅡ中央前沟AIⅢ中央沟AIV

中央后沟A(

顶

前A)V

顶后A

VI角回AVⅡ颞后AVⅢ颞前A脑供血动脉ACA:I

眶AⅡ额极A

Ⅲ胼周A

IV胼缘A

V顶APCA:I颞前A

Ⅱ颞后A

Ⅲ枕后A

IV距状裂A

V顶枕AaMdrain小脑上动脉大脑后动脉脉络膜后动脉9osterorchorcidlSuperiornterpeduncuhrcemberbnnches

eMglchdl小脑下后动脉小脑小前动脉脊

瞌

前

动

脉

及

椎

动脉的旁正中支MertenbPCTnoridleror脊酷前动脉

cerehey

的

洋

纶

圳sindisurtisscplung

thetrainsten.。中

脑

b桥

脑c延

懂SuperbrmedulayvelmSuperorcstdbrpeduclehodeceebelbrpeduadeTrgeminaln.基底动脉b

Pons旁正中支短周支

长周支汉tarfoikadkm)脑干血供脚间支后交通动脉基底动脉Potaror

aonlaFg.48

Mdd.脑供血动脉Posterior

choroidal

a.Posterior

cerebrala.Superiorcerebellara.Shortcircumferential

branchLongcircumferentialbranchParamedian

branches—Basilara.-Anterior

inferior

cerebellar

a.Vertebral

aa.Posterior

inferiorcerebellar

a.—granchesto

the

pons脉络膜后外侧动脉Posteriorlateral

chor丘脑膝状体动脉Thalamogeniculate

artery.大脑后动脉Posterior

cerebral

artery脉络膜后内侧动脉Posteriormetialchoroidal

artery丘

脑

的

动

脉

供

应

脉络膜前动休Anteror

choroidal

artery地节丘脑动泳Tuterothalamic

artery交通动脉sterior

conmricatingartery丘脑穿动脉Thalamoperforatingartery图

2

-

1

9

4T

例R

达Lateral

gericulate

bo内侧膝状体Medial

genicul板

内

核Intralaminarnu外侧核Lateral

nucle前核Anteriornuclei内侧核Medialnuclei脑供血动脉脑血管的供血区域38n181Cs脑血管的供血区域Co5

TA05uVSTS脑血管的供血区域10/

YnF

10后交通动脉posterior

communicating

artery小脑上动脉superiorcercbelararteryII服

动

脉ophthulmicartery柠

支perforatingbranches乳头体动脉

mammillary

body

artery大脑后动脉

posteriorcerebral

artery基底动脉basilarartery图2

-

11A后交通动脉及其分支示意图脑血管的供血区域(VII00…08脑血管的供血区域定亦CCSCS10sF…ES1ACA

大脑前动脉

MCA大脑中动脉AchA脉络膜前动脉LSA

豆纹动脉BA

基底动脉PCA

大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉

PICA小脑后下动脉AICA

小脑前下动脉BstraSperercbcrAesaiur

idrkcbctrRstanoridanorcbelraAnhericr

pnul

ndparamedibranesoftheverteeul脑血管的供血区域SCA

PcAACAACA

MCA15AAICAPCAACA

大脑前动脉MCA

大脑中动脉

AchA脉络股前动脉

LSA豆纹动脉BA

基庇动脉PCA大脑后幼脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉

PICA

小脑后下动脉

AICA小脑前下动脉ACA大脑前动脉MCA

大脑中动脉AchA

脉络膜前动脉

LSA豆纹动脉-BA

基庄动脉PCA大脑后动脉SCA小脑上动脉AICA小脑前下动脉

PICA小脑后下动脉

AICA小脑前下动脉脑血管的供血区域脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死(Borderzone

infarcts),是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死，

主要发生在半球的表浅部位。CWI

概念脑表奋动脑e

arterolesPenetratingartoriolos深穿动脉Deep皮质动脉和髓质动脉ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质

动脉还到达皮质下髓质(白质)。临床解剖microvessels深部微血管·Pollanen

用90～210μm胶体微粒试验发现，<150

μm的

微

粒无选择性的流入脑血管，而150～210μm的微粒则易于

流入位于分水岭区的软脑膜

血管，表明一定大小的栓子

将有选择性的进入与其管径

适合的分水岭区软脑膜血管，并认为这便是微栓塞引起的CWI的佐证。SurfacearterolesPenetrating

arteriolesDeepmicrovessels微栓塞引起的CWI的佐证颈内动脉系和椎-基底动脉系(外侧面)(铸型标本)5

1012MCA外侧面观3

4132MCA内侧面观N

s

456颈内动脉系和椎-基底动脉系(内侧面)(铸型标本)ACA内侧面观12345106

11椎基底动脉系统(腹侧面观)25367891011中央沟动脉中夹后沟动脉顾后动脉顾中间动脉中央前沟动脉额底外侧动脉

大脑中动脉

颜前动脉性

中店

中

大脑半球外侧面的动脉店地皮

发ACA-MCA

-

ACMACA大磁人中顶后动脉大

壤角回动脉皮质型脑分水岭区大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图ACA-MCA十额底内侧动脉大脑前动脉大脑中动脉/颞前支

0人大标淋皮质型脑分水岭区胼胝体缘动脉A中大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图人新胼胝体周围动脉

中央前动脉额前内侧支

大城后颜后支

颞中间内侧支大脑半球内侧面的动脉ACA-PCA楔前动脉伤地大脑般大脑中人脑后

脑底的动脉大脑底面主要动脉分水岭区示意图大脑中动脉后交通动脉基

底动脉椎

动脉WHs环分支

供应区MCA+PCA大脑后励量皮质型脑分水岭区大脑前动称

供应区脑桥动脉ACA-MCA大脑前动脉颈内动脉大脑外侧面血供示意图眶额A大脑内侧面血供示意图眶A大脑底面血供示意图CWI

临床和影像分型脑分水岭梗死皮质下型梗死皮质型

梗死皮质后型

梗死皮质下下型梗死皮质下后型梗死皮质上型

梗死皮质下外型梗死皮质下前型梗死皮质下上型梗死皮质前型

梗死皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，中

央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。皮质上型脑分水岭区梗死(B)·

大脑前动脉Heubner

回返支

与豆纹动脉分水岭梗塞区。·

病灶位于侧脑室前角外侧、

尾状核头部、内囊前肢及壳

核前部。·

表现为帕金森综合征。ACA

deepbranchesMCAsuperiordivisionMCAdeepbranchesAnteriorchoroidalarteryMCAinferiordivisionPCAdeepbranchesInternal

capsule,

anterior

limbPutamenGlobuspallidusIntemalcapsuie.posteriorThalamus皮质下前型脑分水岭区梗死ACAPCACavdateheadecdpital42808

kdi(B)·

脉络膜前动脉、豆纹动脉

及丘脑膝状体动脉供血的

交界区。·

病变位于内囊后肢附近。·

表现为不同程度的偏身感

觉与运动障碍。Caudatehead

ACA

ACAdeepbranchesMCA

superiordivisionMCAdeepbranchesAnteriorchoroidal

arteryMCAinferiordivisionInternalcapsule,anteriorlimbPutamenGlobuspallidusIntermalcapsule,posteriorlimbThalamus皮质下后型脑分水岭区梗死PCAdeepbranchesOkdpital

lobePCA皮质下上型脑分水岭区梗死皮质支尾状核背侧丘脑·

大脑中动脉皮层支与豆纹动

脉之间的分水岭梗塞。·

位于侧脑室体旁的放射冠脑

组织。·

表现为轻偏瘫及构音障碍。前外侧中央动脉大脑中动脉大脑动脉的皮质支和中央支壳内

囊CILS(m)皮质后型Position

60.0皮质下型脑分水岭区梗死周Sc4IR-TSEM(B)Intemal

capsule.

anterior

limbPutamemCaudatehead

ACA

ACAdeepbranchesMCA

superiordivislonGlobuspallidusMCA

deepbranchesIntermalcapsule.posteriorlimbAnterior

choroidal

artery皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水

岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。皮质下外侧型脑分水岭区梗死ThalamusMCA

inferiordivisionoeipitalFH37hePCAdeepbranchesSL11CA皮质下下型脑分水岭区梗死皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大

脑脚前部，靠近第三脑室。

表现为精神抑郁，少数有轻

偏瘫及构音障碍。·

后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下

动脉之间。·

表现为轻度小脑性共济失调。小脑分水岭区梗死·

脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部

连接处的内侧区·

可表现为意识障碍、瞳

孔缩小及双眼向病灶对

侧凝视等。前髓帆小脑上脚小脑中脚三叉神经b)

桥

脑基底动脉：旁正中支短周支长周支根据Foix和Hile脑干分水岭区梗死1993

年

Adams

HP

TOAST分

型高山

CISS分型卒中的分类-TOAST(1993

年

)-南伦敦改良-TOAST(英国2001年)-SSS-TOAST

(美国2005年)-韩国改良-TOAST(韩国2007年)-A-S-C-0分型

(A动脉粥样硬化；S

小血管病；C

心源性；O

其他)目前国际上基于病因学的分型是否有皮层损害以及腔梗综合症强调是否有皮层损害临床表现梗死灶影像小血管直径<1.5cm大动脉粥样硬化狭窄>50%辅助检查

狭窄>50%TOAST

舌

言

危诊断依据几

斗其他病因不明原因心源性肯定很可能可能粥样硬化粥样硬化性穿支闭塞NA动脉到动脉栓塞王低灌注/栓子清除下降TwI混合型原因不明无确定病因难分类病因肯定很可能可能玻璃样变大动脉粥样硬化性

心源性

小/微血管

其

他肯定

很可能

可能肯定很可能

可能肯定很可能可能CISS·

同时符合以下条件：-非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急

性梗死灶类型-不合并心源性栓塞证据-并排除了其他肯定的病因肯定大动脉粥样硬化84;心源性肯定1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在

时间上很接近的急性多发梗死灶。

心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环

的任一类型梗死灶(除外了穿支动脉孤立梗死灶类型);不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外

大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心源性2.13.9--6.12.9-5.170.4--1.88

0.8-20-3.360.18--0.91

1--1.60.6--1.10-12MCA主干闭塞

AF

心源性栓塞高密度胆固醇1.41低密度胆固醇2.03

极低密度脂蛋F0.35GLUCHTGHDLLDLVLDLAPOAAPOBTBA载

脂

蛋

白A1载

脂

蛋

白B

总胆汁酸葡

萄

糖总胆固醇

甘油三酯3.80

3.790.761.360.82

2.8心脏粘液瘤心脏粘液瘤心脏粘液瘤·

同时符合以下条件：-

直

径0.2-1.5cm;-必须符合常见原因小血管病的影像改变

之一；-不存在系统性动脉粥样硬化证据。微小动脉玻璃样变30-150um肯定·

同时符合以下条件：-直径>1

.5cm;-不存在常见原因小血管病的影像改变之一；肯定穿支小动脉粥样硬化150-300umacAacAicAAeAex2粥样硬化性

穿支闭塞穿支粥样硬化小动脉玻璃样变·

包括以下几种类型：-基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭

窄；-丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；-桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。同时符合以下两条一

急性梗死灶仅限于某穿支

动脉供血区-

该穿支动脉发出部位父动

脉粥样硬化证据粥样硬化血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制基底节区梗死-MCA狭窄ACASc4T1-FFE/MSL93m·

符合以下任一条：-

急性微小皮层(单发或多发)或急性多发梗死灶(包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死)-单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动

脉侧脑血流中微栓子信号-脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧

脑血流中有微栓子信号动脉到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制动脉到动脉栓塞型大脑中动脉狭窄

多发梗死灶州

.AL·

同时符合以下两条-梗死灶位于分水岭区-

可符合以下几种情况·

有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞(多数狭窄

>70%,但不是必需)·

相应区域血流灌注下降(如行灌注检查，应有灌注下

降的证据，但不是必需)·

脑血流存在微栓子信号(如行TCD微栓子监测，可有微

栓子信号存在，但不是必需)低灌注/栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制低灌注/栓子清除下降型·

符合以下任一组合-粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型-粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型-低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型-粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉

到动脉栓塞型混合型大动脉粥样硬化发病机制混

合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降P25HUTS.aoePrH

2774HLTSMESMES56D

46A天不花日BDEPTH403-EPIM1012001Sc3SE-EPIMSL9D12001保存15(于砟通1A预座1-2MHzPW.

大幅中动脉左161平均功率60深度栓子151F

¹01)-2Mt

多深家-横饮平元W(161)功率52深度栓了混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉

栓塞+低灌注/栓子清除下降型0

12001皮质上型脑分水岭梗死http://www.rhammer.cn/forum/view.asp?id=13988&page=1#bottom3AP7CK台州市第一人民医院

HR-1130SCanonyncUSK

C45Y1500.00

A93.00

+p01000tL0CA38.11mh6.0/8.4HES198466

Avart。IR

3000.00

TE87.00E

105/9

IM

27/3015:35:05

LeD2009-04-28皮质下上型脑分水岭梗死MRA示左大脑中动脉闭塞。DRTILS20E

1018皮质下上型脑分水岭梗死RMCA

M1狭窄皮层后型及皮质上型分水岭梗塞MRA示右MCA

M1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。内分水岭梗塞MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，

DSA证实MRA的

检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返

流供血。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死2005032220050405外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。20050721低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死·

右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，

未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。·

该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。A

Anterior

thalamic

nucleusVLVentral

thalamic

nucleusLP

Lateral

posterior

thalamic

nucleus

DM

Mediodorsalthalamic

nucleusLDLateral

dorsal

thalamic

nucleusPU

PulvinarThalamggenicula

te

丘脑膝状体动脉Thalamoperforating

丘脑穿通动脉Posteriorchorodialbranchesbranches

arteries丘脑的血供Tuberothalamicartery丘脑结节动脉即的心AviDLA脉络顺后动脉(b)041e8a丘脑膝状体动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节A来源于后交通动脉·B

图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区(这个部位的梗死往往容易

误诊为前循环梗死)D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞从影像学梗死部位推测责任供血血管双侧丘脑梗死的发生机制

双侧丘脑穿通动脉闭塞AnteriorthlamoperforatingaMddlecerebralaAntedordoroiddhtemulcaotidaPosteriorconnuncatingaloradngacerebralaThalamoguricultechoroddaBnilra双侧丘脑穿通动脉thalamoperforating

artery闭塞C

typeltypellatypellbtypeⅢPosterior

Cerebralart.

PSSupeiorCerebelar

art.Basilar

art.Posterior

Comm.art.Tuberothalamicart.Paramedian

art.(Superior

ramus)Middle

ramusInferior

ramusInferolateral

art(5

to

10

brs.)Lateral

PosteriorChoroidal

art.(1

to

6

brs.)Choroidal

art.(1

to

2

brs.)eCiaI

POste