常熟市医疗机构核心制度执行情况考核细则-常熟市卫生

常熟市医疗机构核心制度执行情况考核细则-常熟市卫生一、总则1.目的为加强常熟市医疗机构管理，规范医疗行为，确保医疗质量与安全，依据国家相关法律法规和医疗质量管理要求，制定本考核细则，以全面、客观、公正地评价医疗机构核心制度的执行情况。2.适用范围本细则适用于常熟市各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等。3.考核原则遵循科学性、实用性、可操作性原则，注重过程考核与结果考核相结合，定期考核与不定期抽查相结合，确保考核结果真实、准确、有效。二、核心制度内容及考核要点（一）首诊负责制度1.制度要求患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断与处理，并对患者的诊疗负责到底。对急、危、重患者应立即实施抢救，不得以任何理由推诿患者。2.考核要点查看门诊、急诊病历及住院病历，检查首诊医师是否对患者进行了全面评估，诊断与处理是否恰当。抽查急、危、重患者的抢救记录，核实首诊医师是否及时参与抢救，有无推诿情况。询问患者或家属，了解首诊医师的服务态度和诊疗过程。（二）三级医师查房制度1.制度要求医疗机构应建立健全三级医师查房制度，即主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级查房。各级医师应严格按照规定的时间和要求进行查房，对患者的病情进行全面分析，制定合理的诊疗方案，并及时调整治疗措施。2.考核要点检查各级医师查房记录，查看查房时间、内容是否符合要求，是否对病情变化、诊疗措施调整等进行了详细记录。抽查病例，核实上级医师对下级医师诊疗工作的指导情况，以及下级医师对上级医师意见的执行情况。访谈患者和医护人员，了解查房制度的执行效果和对患者治疗的影响。（三）疑难病例讨论制度1.制度要求对于诊断不明、治疗困难的疑难病例，应及时组织相关科室专家进行讨论，明确诊断，制定个体化的治疗方案。讨论应由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，参加人员应包括相关专业的医师、护士等。2.考核要点查看疑难病例讨论记录，检查讨论时间、主持人、参加人员、讨论内容及结论是否完整。抽查疑难病例，核实是否及时组织讨论，讨论意见是否得到有效落实。检查医院对疑难病例讨论情况的统计分析资料，评估讨论制度对提高医疗质量的作用。（四）会诊制度1.制度要求医疗机构应建立完善的会诊制度，包括院内会诊、院外会诊等。凡遇疑难病例、危急重症患者病情需要时，应及时申请会诊。会诊医师应具备相应的资质和专业能力，认真负责地进行会诊，并书写会诊意见。2.考核要点查看会诊申请单、会诊记录，检查会诊指征是否明确，申请时间、会诊时间、会诊医师资质及会诊意见是否规范。抽查病例，核实会诊制度的执行情况，包括邀请会诊的及时性、会诊医师的到位情况及会诊意见的采纳情况。访谈相关科室医师，了解会诊过程中存在的问题及改进措施。（五）急危重患者抢救制度1.制度要求医疗机构应制定完善的急危重患者抢救预案，建立专门的抢救小组，配备必要的抢救设备和药品。对急危重患者应立即进行抢救，严格执行抢救操作规程，确保抢救工作及时、有效。2.考核要点检查抢救预案的制定与更新情况，是否符合实际需求。查看抢救记录，核实抢救时间、抢救措施、参与抢救人员的职责履行情况等是否清晰准确。实地检查抢救设备的配备与维护情况，药品的储备与管理情况。抽查急危重患者的抢救病例，评估抢救效果及对患者预后的影响。（六）手术分级管理制度1.制度要求根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级管理。手术医师应具备相应的手术资质，按照分级标准开展手术。医疗机构应建立手术审批制度，重大手术需经科主任、医务科等相关部门审批。2.考核要点检查手术医师的资质档案，核实其手术权限与实际开展手术情况是否相符。查看手术审批记录，检查重大手术的审批流程是否规范。抽查手术病历，评估手术操作的规范性及手术分级管理的执行情况。（七）术前讨论制度1.制度要求对于拟行手术治疗的患者，必须进行术前讨论。讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方案、可能出现的风险及防范措施等。讨论应由科主任或主刀医师主持，参加人员应包括手术医师、麻醉医师、护士等。2.考核要点查看术前讨论记录，检查讨论时间、主持人、参加人员、讨论内容及结论是否完整。抽查手术病例，核实术前讨论是否充分，讨论意见是否体现在手术方案中。检查医院对术前讨论情况的总结分析资料，评估讨论制度对手术质量的保障作用。（八）死亡病例讨论制度1.制度要求患者死亡后，应及时组织死亡病例讨论。讨论目的是总结经验教训，分析死亡原因，提高诊疗水平。讨论应由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，参加人员应包括相关医护人员。2.考核要点查看死亡病例讨论记录，检查讨论时间、主持人、参加人员、死亡原因分析、诊疗过程回顾及改进措施等是否齐全。抽查死亡病例，核实讨论是否及时开展，讨论结果是否对后续医疗工作起到指导作用。检查医院对死亡病例讨论情况的统计分析报告，评估讨论制度对医疗质量持续改进的效果。（九）查对制度1.制度要求在医疗活动中，必须严格执行查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、标本查对等。查对内容应准确、完整，确保医疗安全。2.考核要点检查医嘱查对记录，核实医嘱执行前、执行中、执行后的查对情况。查看输血记录，检查输血前的血型核对、交叉配血试验及输血过程中的查对情况。抽查手术病历，核实手术患者身份、手术部位、手术方式等的查对情况。检查标本采集、送检及接收过程中的查对记录。（十）病历书写与管理制度1.制度要求病历是医疗工作的全面记录，医疗机构应建立健全病历书写与管理制度，规范病历书写格式、内容及质量要求。医师应认真书写病历，按时完成病历归档，确保病历的真实性、完整性和规范性。2.考核要点随机抽取住院病历和门诊病历，检查病历书写质量，包括格式规范、内容完整、字迹清晰、逻辑连贯等。查看病历归档情况，核实归档时间是否符合要求。检查医院对病历质量的监控与反馈机制，以及病历缺陷的整改情况。（十一）分级护理制度1.制度要求根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。各级护理应明确护理要点和要求，护士应按照护理级别为患者提供相应的护理服务。2.考核要点查看护理记录，检查护理级别确定是否准确，护理措施是否符合相应级别要求。实地查看病房，检查护士对患者的护理服务落实情况，包括生活护理、病情观察等。访谈患者或家属，了解对护理服务的满意度及护理级别与病情的匹配度。（十二）值班与交接班制度1.制度要求医疗机构应建立严格的值班与交接班制度，明确各级值班人员的职责。值班人员应坚守岗位，认真履行职责，及时处理各类突发事件。交接班时应做到交接清楚，责任明确。2.考核要点检查值班记录，核实值班人员是否按时签到，对患者病情变化及处理情况记录是否详细。查看交接班记录，检查交接班内容是否全面，交接双方是否签字确认。实地检查值班期间的工作状态，如抢救设备的备用情况、应急药品的储备情况等。三、考核方法与程序1.考核方法采用查阅资料、实地查看、人员访谈、病例抽查等方法进行考核。查阅资料包括各类医疗文书、管理制度、统计报表等；实地查看主要检查医疗机构的工作现场、设备设施等；人员访谈涵盖医护人员、患者及家属等；病例抽查随机抽取一定数量的病历进行详细分析。2.考核程序制定考核计划，明确考核时间、考核对象、考核内容及考核人员分工。考核组按照考核计划实施考核，收集相关资料和数据。考核过程中，考核人员应认真记录考核情况，发现问题及时与被考核医疗机构沟通核实。考核结束后，考核组对考核资料进行整理分析，按照考核标准进行评分，形成考核报告。四、考核评分标准1.评分方式考核结果采用百分制评分，各项核心制度根据其重要性和执行难度设定相应的分值。总分100分，其中首诊负责制度8分，三级医师查房制度8分，疑难病例讨论制度6分，会诊制度6分，急危重患者抢救制度8分，手术分级管理制度6分，术前讨论制度6分，死亡病例讨论制度6分，查对制度8分，病历书写与管理制度10分，分级护理制度8分，值班与交接班制度8分。2.评分细则各项核心制度完全符合要求，执行情况良好，得该项分值的85%及以上。基本符合要求，存在一些小问题，但不影响制度的有效执行，得该项分值的60%84%。部分不符合要求，存在较多问题，对制度执行有一定影响，得该项分值的30%59%。严重不符合要求，制度执行存在重大缺陷，得该项分值的30%以下。五、考核结果应用1.通报反馈考核结果将以书面形式通报给各医疗机构，并在全市范围内进行公示。对考核中发现的问题，及时反馈给医疗机构，要求其限期整改。2.与医疗机构绩效挂钩将考核结果与医疗机构的绩效考核、评优评先等挂钩。对考核成绩优秀的医疗机构给予表彰和奖励，对考核不合格的医疗机构进行重点督促整改，连续多次考核不合格的将采取进一步的管理措施。3.持续改进各医疗机构应根据考核结果，深入分析存在的问题，制定针对性的改进措施，不断完善内