医疗质量管理制度

医疗质量管理制度一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床、医技科室及全体医务人员。3.基本原则医疗质量管理应遵循以病人为中心，以质量为核心，全员参与、全程管理、持续改进的原则。二、组织管理1.医疗质量管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成，主任由医院院长担任。职责：制定医院医疗质量管理方针、目标和计划，并组织实施。定期召开会议，分析、研究医疗质量问题，提出改进措施并督促落实。负责对重大医疗质量事件进行调查、分析和处理。对医院医疗质量管理制度、规范和标准进行审定和修订。2.科室医疗质量管理小组组成：由科室主任担任组长，副主任、护士长及业务骨干为成员。职责：负责本科室医疗质量管理工作，制定本科室医疗质量工作计划和措施，并组织实施。定期对本科室医疗质量进行检查、分析和评估，发现问题及时整改。组织本科室医务人员学习医疗质量管理相关知识和技能，提高质量意识。对本科室发生的医疗质量问题及时报告，并配合医院进行调查和处理。3.质量控制部门组成：设立专门的质量控制科，配备专职质量管理人员。职责：负责制定医院医疗质量控制方案和指标体系，并组织实施。定期对医院医疗质量进行检查、评估和分析，及时发现质量问题并反馈给相关科室。对医疗质量问题进行跟踪随访，督促整改措施的落实。收集、整理和分析医疗质量数据，为医院医疗质量管理决策提供依据。三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断，并负责全程诊疗工作。对诊断明确的患者应积极治疗；对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织科内讨论，不得推诿患者。因病情需要转科的患者，首诊医师应书写详细的病历摘要，负责联系有关科室，并做好交接工作。2.三级医师查房制度主任医师（副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日1次，住院医师查房每日至少2次。查房前，住院医师应做好充分准备，包括病历资料、检查报告等；查房时，应详细汇报患者病情变化，提出诊疗意见；上级医师应认真听取汇报，对患者的诊断、治疗等进行指导，并做出决策。查房内容应包括患者的病情、诊断、治疗、护理、心理状态等方面，对存在的问题应及时分析原因，提出改进措施。3.疑难病例讨论制度凡诊断不明、治疗困难、疗效不佳或病情严重的病例，均应进行疑难病例讨论。讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，全科医师、护士及相关人员参加。讨论前，主管医师应将病历资料准备齐全，详细汇报病情及诊疗经过；讨论时，应充分发表意见，对诊断、治疗方案进行深入探讨，制定切实可行的治疗措施。讨论结果应详细记录在病历中，对讨论确定的治疗方案应认真组织实施，并跟踪观察疗效。4.会诊制度科内会诊：由经治医师提出，上级医师主持，本科室医师参加，对本科室疑难病例进行会诊讨论，明确诊断，制定治疗方案。科间会诊：凡因病情需要邀请其他科室医师会诊时，应由经治医师填写会诊申请单，写明患者情况和会诊目的，经本科室上级医师审核签字后，送被邀请科室。被邀请科室应及时安排医师会诊，并将会诊意见记录在病历中。全院会诊：对病情复杂、涉及多个科室的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，组织全院相关科室专家进行会诊。会诊时，主管医师应详细汇报病情，各科室专家应充分发表意见，共同制定治疗方案。急会诊：对病情危急需要紧急会诊的患者，会诊科室应在接到会诊通知后10分钟内到达现场进行会诊。会诊医师应迅速对患者进行检查和处理，并将会诊意见及时反馈给申请科室。5.病例书写与管理制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确。上级医师应认真审查修改下级医师书写的病历，确保病历质量。医院应建立病历管理制度，对病历的书写、审核、归档、保管、借阅等进行规范管理。病历应妥善保管，防止丢失、损坏；借阅病历应办理相关手续，按时归还。6.手术分级管理制度根据手术的复杂程度、风险程度等，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术医师应具备相应的手术资质，按照手术分级管理制度开展手术。低年资医师只能在上级医师指导下开展低级别手术；高年资医师可根据其技术水平开展相应级别的手术。手术科室应建立手术分级管理档案，记录医师的手术权限、手术数量、手术质量等情况，并定期进行评估和调整。7.术前讨论制度凡拟行手术的患者，均应进行术前讨论。讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。术前讨论内容应包括患者病情、诊断、手术适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、手术风险评估、预防措施等。对重大手术或疑难手术，应邀请相关科室专家参加讨论。术前讨论结果应详细记录在病历中，手术医师应根据讨论意见制定手术方案，并做好术前准备工作。8.死亡病例讨论制度患者死亡后，应在1周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，全体医师参加。讨论内容应包括患者的诊治经过、死亡原因、死亡诊断、经验教训等。对死因不明或存在争议的病例，应进行尸体解剖或请相关专家进行鉴定。死亡病例讨论结果应详细记录在病历中，并上报医务科。医院应定期对死亡病例进行分析总结，提出改进措施，防止类似事件再次发生。9.查对制度医嘱查对：医嘱经双人查对无误后方可执行。每日必须总查对医嘱一次，护士长每周至少参加总查对1次。服药、注射、输液查对：严格执行"三查七对"制度，即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血查对：输血前，医护人员应核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，应由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、手术名称、手术部位等信息，确认无误后方可手术。手术中，应严格执行无菌操作原则，正确使用手术器械和设备，确保手术安全。手术后，应对手术器械、敷料等进行清点，确认无误后方可关闭手术切口。10.护理质量管理制度建立健全护理质量管理体系，明确护理质量管理职责，定期对护理质量进行检查、评估和分析。加强护理人员培训，提高护理人员业务素质和服务水平。护理人员应严格遵守护理操作规程，认真执行医嘱，做好基础护理和专科护理工作。建立护理质量考核制度，对护理人员的工作质量进行量化考核，考核结果与绩效挂钩。对护理质量问题及时进行整改，持续提高护理质量。加强护理安全管理，严格执行护理安全管理制度和操作规程，做好护理风险评估和防范工作，确保护理安全。11.医院感染管理制度建立医院感染管理组织，制定医院感染管理工作计划和制度，并组织实施。加强医院感染监测，对医院感染病例进行及时报告、调查和分析，采取有效措施控制医院感染的发生和传播。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度，加强医院环境卫生管理，做好医疗器械、物品的消毒灭菌工作。加强医务人员医院感染知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和技能。对新上岗人员、进修人员、实习人员等进行医院感染知识培训，考核合格后方可上岗。12.医疗技术准入制度医院开展的医疗技术应符合国家法律法规和卫生行政部门的要求，具备相应的技术条件和人员资质。新开展的医疗技术项目应进行申报，经医院医疗质量管理委员会审核批准后，方可开展。申报材料应包括项目简介、技术方案、人员资质、设备条件、质量控制措施等。对已开展的医疗技术项目，应定期进行评估和审核，确保技术安全、有效。对不符合要求的技术项目，应及时停止开展，并采取相应的整改措施。13.临床用血管理制度严格执行国家临床用血相关法律法规和技术规范，科学合理用血，确保临床用血安全。建立临床用血申请、审核、审批制度，根据患者病情和用血指征，合理确定用血种类和数量。申请用血时，应由经治医师填写用血申请单，上级医师审核签字后，报输血科。输血科应严格按照规定进行血型鉴定、交叉配血等工作，确保用血安全。加强临床用血监测，定期对临床用血情况进行分析评估，提高用血合理性。对输血不良反应及时进行报告、调查和处理。做好血液的储存、运输和发放工作，确保血液质量。严格执行血液出入库登记制度，做好血液的报废处理工作。14.医疗废物管理制度医院应建立医疗废物管理制度，明确医疗废物管理职责，规范医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等环节。医疗废物应分类收集，使用专用包装袋、利器盒等容器，并有明显的警示标识。严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存点。运送过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物暂存点应符合卫生要求，定期进行消毒和清洁。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，并做好交接记录。加强医务人员医疗废物管理知识培训，提高医务人员对医疗废物危害性的认识，规范医疗废物管理行为。四、医疗质量监督与考核1.质量监督质量控制部门定期对医院医疗质量进行检查，检查内容包括医疗文书书写、诊疗规范执行、医疗安全管理等方面。不定期对各科室进行抽查，发现问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。设立意见箱、投诉电话等，广泛收集患者及家属对医疗服务质量的意见和建议，对反映的问题及时进行调查处理。2.考核评价制定医疗质量考核评价标准，对各科室医疗质量进行量化考核。考核内容包括医疗质量指标完成情况、医疗安全管理、患者满意度等方面。考核方式采用定期考核与不定期考核相结合，平时检查与年终考核相结合。考核结果与科室绩效挂钩，对医疗质量优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。定期召开医疗质量分析会，通报医疗质量考核评价结果，分析存在的问题及原因，提出改进措施和建议。五、持续改进1.建立质量信息反馈机制定期收集、整理和分析医疗质量数据，及时发现质量问题和潜在风险。将质量信息反馈给相关科室和人员，使其了解本科室医疗质量状况及存在的问题，为质量改进提供依据。2.制定质量改进措施针对质量信息反馈中发现的问题，组织相关人员进行分析讨论，查找原因，制定切实可行的质量改进措施。质量改进措施应明确责任部门、责任人、完成时间和预期目标，确保措施能够有