对中国医改的认识（讲义）

1对中国医改的认识

--挑战-机遇-现实复旦大学公共卫生学院吕军2混乱的交通有规矩吗？！你敢走吗？！为什么会这样？

这是什么问题？

如何解决？34你的观点?从1956年至今,医疗系统的改革依然是按照计划经济的模式,把医生当作公务员来管理,这导致我国医疗资源一直是低效率、高成本

----一位官员怎么能对医生讲效率呢？这好比让国防讲效率就是要多发动战争一样，我们决不能把医生、医院推到赚钱的战车上

---一位学者

5您困惑吗？成本效率质量?看病难看病贵6不得不考虑的问题思路想法……立场价值观世界观……措施手段…….目的目标可实现方式方法这是什么？规律7需要去建立的逻辑

发现问题—分析问题—解决问题过去—现在—将来

问题—原因—措施……8前所未有的关注从动议医改到最终方案颁布，历时近3年医改方案的进展引动了全社会的关注给方案的起草者们空前的压力医改方案难产的原因之一9中共中央、国务院

关于深化医药卫生体制改革的意见五项重点改革加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点10您能不考虑吗？成本效率质量！引言

--现状的认识12管理者的最高境界？！我没有什么好担忧的！13无奈的现实人的问题沟通能力员工缺乏动力团队成员之间的矛盾和冲突如何克服员工对改革的阻力……14多数美国员工（55%）对他们的工作缺乏热情盖洛普调查发现：15为什么有些人

比别人更努力地工作？困惑16管理层运用多种办法提高员工的执行力：尝试传统的做法：加薪和改善福利尝试一些新做法：“拓展训练”……再伟大的目标，如果失去执行力，也是纸上谈兵17有这样的体会吗？如果你要想去做一件事情你会有一百个理由去做如果你不愿做一件事你会有一百个借口不去做18什么是执行力？按质按量地完成工作任务的能力理解、贯彻、落实决策的能力激情恒心19影响个人执行力的因素个人能力—基础工作态度—关键执行力差是组织的最大内耗20木桶理论一只沿口不齐的木桶，其存水量的多少，不取决于最长的那块木板，而取决于最短的那块木板。如何提升个体与组织的执行力？21提纲

树立理念：管理的内涵（挑战）端正态度：问题的复杂（机遇）基于发展：执行的困惑（现实）管理的内涵

--挑战是什么？树立理念23梦想！！让管理发挥效用的唯一前提：

以正确的方式来进行理念、态度、认识、方法24管理是什么？管理就是使人们完成特定任务的艺术。(MaryFollett)管理是为组织提供指导、领导权并决定如何利用组织资源去完成目标的活动。（PeterDrucker）管理就是通过对组织资源的计划、组织、领导和控制，以有效果和高效率的方式实现组织目标的过程。(RichardL.Daft)管理

设计和保持一种良好环境，使人在群体中高效率地完成既定目标

--孔茨管理（management）

根据一定的方针、政策和法规，通过科学预测制定组织目标运用计划、组织、协调、控制等职能对人、财、物等资源，优化组合、充分利用，争取最大效益，以达到预期目标的活动过程它是人类社会的一种有组织的控制活动27管理特性科学性动态性艺术性经济性创造性28管理过程资源人力物力财力时间信息技术计划选定目标及实现的方法控制检测活动并纠正组织分配任务并对任务负责领导用影响力去激励员工工作绩效实现目标产品服务效率效益29管理管理就是让人做事并取得成果（通过别人完成任务）让：命令与启发人：引/选/用/育/留做、取得：措施和手段

事：客观事物，主观选择成果：需要兼顾多重伦理原则战略管理管理特性：科学性—如何让人高效率做事艺术性—如何让人愉快做事战略性—如何让人做正确的事管理核心：如何让人愉快、高效地做正确的事战略管理=方向正确+运作高效+心情舒畅31您还认为管理很简单吗？

您还认为管理不重要吗？32现实管理活动是人类活动中最重要的一项活动是一切有组织的活动必不可少的组成部分管理活动是按照一定的规律进行的而且这个规律不因其性质、类别的不同而不同管理学

系统研究和阐明管理活动基本规律的科学从社会普遍存在的管理活动中概括出来的基本原理和方法对指导各层次、各种类不同组织的管理活动都是适用的34高明的园丁种植好花、果树、蔬菜需要什么？需要好的土壤而这正是管理者努力想要创造的他们通过职业的敏感性和辛勤的培育努力把员工的最大潜能发挥出来35概念技能把组织作为一个整体进行考察和考虑各个构成部分之间关系的认知能力管理者的思维、信息处理和计划能力对某个部门如何适应整个组织和组织如何适应所在产业、社区与广泛的经营和社会环境的认知能力用广泛而长远的眼光进行战略思维的能力36人际技能管理者与他人一起工作和作为一名小组成员而有效工作的能力表现为管理者与他人的关系激励、帮助、协调、领导、沟通和解决冲突的能力该能力对吸引、激励、留住优秀人员以及组织的总体业绩至关重要管理者是拉拉队长、服务者、教练和教育家37技术技能对特定任务的业绩及其效能的理解方法、技巧的掌握和拥有与工程、制造或财务等有关的硬件专业化的知识、分析能力和对用来解决某一特定学科领域中问题的工具和技巧的熟练运用38管理层次与技能管理层次高层管理者中层管理者一线管理者非管理者（员工）概念技能人际技能技术技能问题的复杂

--机遇是什么？端庄态度40社会不满医生不满百姓不满院长不满政府不满……医改为焦点41文献提及百分比看病贵等问题成为焦点0.05.010.015.020.025.030.035.040.0198019841988199219962000200220042006年份数据来源：中国期刊全文数据库，1980-2006年现实问题42各方反映“看病贵”等问题强烈问题关注序位社会指责医疗费用负担－看病贵1药品市场混乱－虚高价、乱开药2高尖项目滥用－拉大网检查3资源浪费明显－不必要服务4医德医风滑坡－红包、回扣5医院追求收益－只管赚钱6服务态度质量－态度差、不方便7

医院抱怨政府财政投入不足1医院收费标准过低2医保埋怨医疗保障收支失衡1政府担忧危及社会和谐稳定1……愈演愈烈国计民生43

医疗卫生改革成为影响社会和谐的一个“突出问题”。在《中共中央关于构建和谐社会的若干重大问题的决定》中意义：——百姓的期待

——中央的关注

——执政的理念44

当务之急：

寻找解决问题、走向协调的策略解决策略有失协调协调45为什么不满意？——

正确的诊断是有效治疗的前提46卫生系统宏观模型文化政治经济资源组织行政行为环境生物服务过程系统结果健康结果人口需要卫生机构471.社会经济与医疗卫生发展不协调医院环境以经济为中心GDP优先、市场导向责任制、资金自筹自主经营、自负盈亏扩大自主权、股份制经济承包层层落实宏观改革导向经济改革措施医疗改革措施医院被定义为“自收自支”单位服务性质：福利一定福利市场导向的社会环境下，如何保持公立医院公益性特征？如何在公平的基础上追求效率？

——医改需要系统考虑的问题48医院收入——迫使医院注重服务收费财政补助服务收费×？政府告诫：不要捧着金饭碗讨饭2.政府投入与卫生事业发展不协调493.补偿机制与卫生服务需求不协调

-物价部门的非理性监控年份数据来源：1992－2007中国统计年鉴改革前降价允许药品差价改革后限价新项目新定价上海医疗保健物价指数上海零售物价指数全国零售物价指数全国医疗保健物价指数50增加倍数人均卫生总费用人均GDP1978-2004年人均GDP增27.9倍人均卫生费用增50.8倍

4.医疗费用上升与居民承受能力不协调——医疗费用快速增长515.保障体系改革与医改深化不协调——现实缺乏有效的费用共担机制

保障形式合计城市农村2003年1998年2003年1998年2003年1998年基本医保8.90.030.40.01.50.0公费医疗1.24.94.016.00.21.2劳保医疗1.36.24.622.90.10.5合作医疗8.85.66.62.79.56.6其他社保1.45.02.210.91.23.0纯商业保险7.61.95.63.38.31.4自费70.376.444.844.179.087.31998、2003年国家卫生服务调查52个人支出政府支出社会支出人均GDP个人支出增长133.4倍政府支出增长26.8倍社会支出增长31.4倍？增加倍数年份6.社会对看病贵反响与建设和谐社会不协调全国个人支出一枝独秀53当前改革状况:n个郎中(部门)开n付药方

－单个药方都对，合在一起禁忌百出缺乏突破口改革目标似乎明确实现目标缺乏条件缺乏协调机制没有统一目标，各取所需没有协调机制，部门利益措施繁多、隔靴搔痒治标治本混杂问题主次模糊先后逻辑不明缺乏协调昨天的改革成果成为今天的改革目标部门改革的成效成为其他部门的负担两大恶果：社会与医院对立医院与政府对立54当前部门协调状况：管理监督体系交叉重叠食品药品监督管理卫生局、卫生局卫生监督所、FDA、药检所医疗机构管理公立医院-申康各区县-社区卫生服务管理中心、医院管理中心、医保管理中心等卫生部门监督管理投入-财政物价-发改委人员-人事局干部-组织部……55医改需要解决的系列问题如何构建并完善具有制度保障的可持续的医疗卫生服务筹资保障体系筹资总量；支付方式或收费标准如何完善覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系医疗、医药、医保，公共卫生如何建立并完善涵盖医疗卫生供给、需求和支付等各方的高效管理和监督体系政府的关注

--现实是什么？基于发展57中共中央、国务院

关于深化医药卫生体制改革的意见

（中发〔2009〕6号）

五项重点改革加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点58医药卫生体制改革

近期重点实施方案（2009-2011年）

（国发〔2009〕12号）

扩大基本医疗保障覆盖面。三年内，参保率提高到90%以上；政府对困难人员的参保费用给予补贴基本公共卫生服务覆盖城乡居民。为精神疾病等人群提高防治指导服务。加强财力保障。3年将投入8500亿元，其中中央政府3318亿元。……59医药卫生体制五项重点改革

2009年工作安排7月，围绕医药卫生体制五项重点改革三年目标提出了2009年推进改革的10项任务明确了牵头部门年底前，国务院深化医药卫生体制改革领导小组将对《工作安排》落实情况进行全面检查60医药卫生体制五项重点改革

2010年工作安排2010年4月，提出了2010年度的16项主要工作任务组织保障落实目标责任制加强财力保障强化评估考核正确引导舆论61加快推进基本医疗保障制度建设

扩大基本医疗保障覆盖面城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数达到3.9亿人，比2008年增加7200万人。做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作。（人力资源社会保障部负责）……提高基本医疗保障水平

全面落实政府对新农合和城镇居民医保人均每年80元补助。（卫生部、人力资源社会保障部分别负责）……62初步建立国家基本药物制度

国家基本药物制度取得进展

发布国家基本药物目录（2009版）。（卫生部负责）国家基本药物目录发布后，核定并公布基本药物零售指导价格。（国家发展改革委负责）不迟于2009年12月份每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实行零差率销售。（国家发展改革委、卫生部负责）……63健全基层医疗卫生服务体系加强基层医疗卫生机构建设

制定并出台基层医疗卫生机构建设标准。（卫生部、国家发展改革委负责）全国支持986个县级医院（含中医院）、3549个中心乡镇卫生院和1154个城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构建设。（国家发展改革委负责

）加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设

制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，并启动实施。（国家发展改革委负责）

启动住院医师规范化培训制度试点工作。（卫生部负责）

……改革基层医疗卫生机构补偿机制

64促进基本公共卫生服务逐步均等化

重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施

启动建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9类国家基本公共卫生服务项目。2009年底前，城市居民健康档案规范化建档率达到30%左右，农村居民试点建档率达到5%。（卫生部负责）启动35-59岁农村妇女常见病检查项目，完成宫颈癌检查200万人，乳腺癌检查40万人；对全国农村约1180万名生育妇女补服叶酸和住院分娩给予补助。（卫生部负责）

为20万例贫困白内障患者免费开展复明手术。（卫生部负责）落实人均基本公共卫生服务经费不低于15元。（财政部负责）……65推进公立医院改革试点

调整公立医院布局和结构，完善管理体制

试点地区制定公立医院区域布局和结构调整规划；鼓励社会资本投入医疗服务领域。（卫生部负责）

……改革公立医院补偿机制

研究拟定推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事服务费、调整医疗服务价格的政策，使试点公立医院逐步实现由服务收费和政府补助进行补偿。（卫生部、国家发展改革委、财政部负责）推行电子医疗档案和常见病临床路径拟定全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点。（卫生部负责）66卫生部进一步提出的

解决“看病难、看病贵”的措施

新增医疗资源倾向农村和基层

2011年开始推行“无假日门诊”个人支付比例降至30%以下提高一线医生待遇……67三年：医药卫生体制改革的探索68加快推进基本医疗保障制度建设

扩大基本医疗保障覆盖面城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险农村合作医疗……但，如何提高基本医疗保障水平，实现保险的目标？12月24日，人大常委会就医改工作报告专题询问卫生部提出“十二五”个人支付医疗费降至30%

措施？？69初步建立国家基本药物制度

国家基本药物制度2009年，每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售到2011年，初步建立国家基本药物制度到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度

想解决什么问题？通过目录能解决吗？过度用药的根源？！70健全基层医疗卫生服务体系服务体系与服务能力的关系

全世界最健全的服务体系但，服务能力？人才的困境基层医疗卫生机构补偿机制

服务的补偿机制人力的补偿机制71促进基本公共卫生服务逐步均等化

基本公共卫生服务均等化目标

到2011年，国家基本公共卫生服务项目得到普及，城乡和地区间公共卫生服务差距明显缩小到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。提出9大类21项但，实现机制没有保障

提供能力需方意识72推进公立医院改革试点

试点改革

临床路径住院医师规范化培养药事服务费……16个国家试点城市东部6个：辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳中部6个：黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲西部4个：贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁一个无解的试点！73白兔子得冠军的秘密兔子王国每年进行马拉松比赛，参加比赛的有白兔子、黑兔子、花兔子、长毛兔等，每只兔子选手在比赛前都经过了精心的准备与训练。马拉松比赛开始了，白兔子“一兔当先”冲了出去，一路领先，获得了冠军。记者采访白兔子：“您是如何获得冠军的呢？”白兔子道：“我跑马拉松是依靠智慧。”兔子记者很困惑，跑马拉松是依靠体力，依靠耐力，怎么是依靠智慧呢？第二年，白兔子依然得了冠军，第三年，第四年……依然是白兔子得冠军秘密：比赛之前我会仔细观察每个地方的地形，记住什么地方有一棵树，什么地方有一个小土包，而且在每个地方都做一个标记。在赛跑的时候，我就想：快跑，快跑，到了下面的小土包就是冠军了；过了小土包后我就想下一棵树。每到一个做了标记的地方，我都会这样想。快跑不动的时候，我就想，后面有大灰狼在追我，快跑，快跑，到下一个标记处它就追不上了。就这样，我每年都得了冠军。这个秘密对您有启示吗？74凡事预则立，不预则废理性认识“短期”与“长期”75“看病贵”问题化解的条件适宜的控费方式适宜的保障方式合理的次费增长合理的个人支出必要条件充分条件76理性看待医改方案出台方案的出台，仅仅是解决问题的起点要实现预期的政策目标，可以说是“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”尽管，医改方案集成了大家的智慧，但由于卫生改革涉及面广，是一个针对复杂系统的多目标改革，问题错综复杂，牵涉多个利益集团期望靠一个医改方案解决所有问题，既不现实，也不可能77目标实现的关键在态度与执行投入的增加，基本解决了“巧妇难为无米之炊”5项工作的2.5项可通过资金的落实而基本实现但如何解决“金钱不是万能的”问题？关键一是要有科学的态度。一定要有尊重科学的精神，按规律办事关键二是要确保执行的效果。防止落实不到位，做了就等于做好了

机遇孕育在挑战中目标的重要性、执行力的决定性

抓住机遇提升能力2009年医改的启示79“十二五”期间深化医药卫生体制

改革规划暨实施方案2012年3月14日国务院发布，主要目标：基本医疗卫生制度建设加快推进，以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平基本药物制度不断巩固完善，基层医疗卫生机构运行新机制有效运转，基本医疗和公共卫生服务能力同步增强县级公立医院改革取得阶段性进展，城市公立医院改革有序开展卫生资源配置不断优化，社会力量办医取得积极进展以全科医生为重点的人才队伍建设得到加强，基层人才不足状况得到有效改善，中医药服务能力进一步增强药品安全水平不断提升，药品生产流通秩序逐步规范，医药价格体系逐步理顺