工伤私了协议

工伤私了协议甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________

乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________家庭地址：________________联系电话：________________

鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）工作时，因______（具体事故原因）导致______（受伤部位及程度）。乙方受伤后，被送往______医院进行治疗，经诊断为______。

二、双方确认的工伤赔偿项目及金额1.医疗费乙方因本次工伤事故所产生的医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。该费用已由甲方全部垫付，乙方对此予以确认。2.停工留薪期工资经双方协商一致，甲方同意按照乙方受伤前月平均工资人民币______元（大写：______元整）的标准，向乙方支付停工留薪期工资。停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____个月，总计金额为人民币______元（大写：______元整）。3.护理费乙方在住院治疗期间，需要专人护理。甲方同意按照每天人民币______元的标准，向乙方支付护理费，护理期限自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____天，护理费总计金额为人民币______元（大写：______元整）。4.住院伙食补助费根据乙方的实际住院天数，甲方同意按照每天人民币______元的标准，向乙方支付住院伙食补助费。乙方实际住院____天，住院伙食补助费共计人民币______元（大写：______元整）。5.一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。甲方同意按照国家相关规定，向乙方支付一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月平均工资的____个月，即人民币______元（大写：______元整）。6.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金鉴于乙方与甲方解除劳动关系，甲方同意按照当地工伤保险政策规定的标准，向乙方支付一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写：______元整）和一次性伤残就业补助金人民币______元（大写：______元整）。具体金额根据乙方的伤残等级及当地上年度职工月平均工资等因素确定。7.后续治疗费双方协商一致，甲方同意向乙方支付后续治疗费人民币______元（大写：______元整），用于乙方因本次工伤可能产生的后续治疗费用。该费用为一次性包干费用，无论乙方实际后续治疗费用多少，均不再向甲方主张任何权利。

以上各项工伤赔偿费用共计人民币______元（大写：______元整）。

三、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，向乙方支付上述工伤赔偿费用的____%，即人民币______元（大写：______元整）。2.乙方在收到甲方支付的第一笔款项后，应积极配合甲方办理相关工伤理赔手续。待甲方成功获得工伤保险基金赔付后，应在收到款项之日起____个工作日内，将扣除已支付款项后的剩余赔偿款支付给乙方。

四、双方权利与义务1.甲方权利与义务甲方有权要求乙方提供办理工伤理赔所需的相关材料，并协助甲方办理相关手续。甲方应按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿费用。甲方承担乙方因本次工伤事故所产生的合理医疗费用，但乙方应提供正规有效的医疗票据。甲方负责为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相应费用。2.乙方权利与义务乙方有权按照本协议约定获得工伤赔偿费用。乙方应如实向甲方陈述工伤事故的经过及相关情况，并提供真实有效的证明材料。乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及理赔手续，如因乙方原因导致手续办理延误或无法办理，乙方应承担相应责任。乙方承诺在收到甲方支付的工伤赔偿费用后，不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利，包括但不限于但不限于经济赔偿、福利待遇、社会保险等方面的权利。

五、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如一方出现违反协议约定的行为，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。3.若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法履行或部分无法履行，双方应协商解决，互不承担违约责任。

六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部工伤赔偿费用及违约金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张本协议约定之外的权利，乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔偿费用，并按照已支付费用的____%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。

七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日

乙方