医保管理制度

医保管理制度一、总则（一）目的为加强医疗保障管理，规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合本医疗机构实际情况，制定本医保管理制度。

（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有与医保服务相关的科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、药房、收费处等。

（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家及地方医疗保险政策法规，依法开展医保服务。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗权益为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.规范管理原则：建立健全医保管理规章制度，规范医疗服务流程，加强医保基金监管。4.持续改进原则：不断总结经验，查找问题，持续改进医保管理工作，提高医保服务质量。

二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组1.组成：由医疗机构主要负责人担任组长，分管医保工作的副院长担任副组长，相关职能科室负责人为成员。2.职责：全面负责医疗机构医保管理工作，贯彻执行国家及地方医保政策法规。研究制定医疗机构医保管理工作规划、目标和制度，并组织实施。定期召开医保管理工作会议，分析解决医保管理工作中的重大问题。监督检查医疗机构医保服务质量和医保基金使用情况，对违规行为进行处理。

（二）医保管理办公室1.组成：设在医疗机构医保部门，配备专职工作人员。2.职责：具体负责医疗机构医保管理工作的组织实施和日常管理。宣传贯彻医保政策法规，组织开展医保政策培训，提高工作人员医保政策知晓率和执行能力。负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态和工作要求，办理医保相关业务。对医疗机构医保服务质量进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时督促整改。负责医保信息系统的管理和维护，确保医保信息系统正常运行，数据准确、及时上传。受理参保人员的医保投诉和举报，协调处理医保纠纷。

（三）临床科室医保管理小组1.组成：由临床科室主任担任组长，科室医保专员和相关医护人员为成员。2.职责：负责本科室医保管理工作，组织本科室工作人员学习医保政策法规，提高医保意识。按照医保政策法规和诊疗规范，合理诊治参保患者，控制医疗费用不合理增长。协助医保管理办公室开展医保自查自纠工作，对本科室医保服务中存在的问题及时进行整改。负责本科室医保信息的收集、整理和上报工作，配合医保管理办公室做好医保数据统计分析。向参保患者宣传医保政策，解答患者医保疑问，引导患者合理就医。

三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家及地方医疗保险政策法规，包括医保目录、医保报销政策、医保结算流程等。2.本医疗机构医保服务承诺、医保管理制度和医保服务流程。3.参保人员的医保权利和义务，以及就医过程中的注意事项。

（二）宣传方式1.在医疗机构内显著位置设置医保宣传栏、电子显示屏，定期更新医保政策信息。2.编印医保宣传手册，发放给参保患者和家属。3.利用医院官网、微信公众号等新媒体平台，发布医保政策解读和就医指南。4.组织开展医保政策咨询活动，现场为参保人员解答疑问。

（三）培训计划1.制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医保政策法规、医保服务规范、医保信息系统操作等。3.培训对象包括医疗机构全体工作人员，重点是临床科室医护人员、医保管理人员、收费人员和药房人员等。4.培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络培训、案例分析等多种形式。

（四）培训考核1.建立医保培训考核制度，对参加培训的人员进行考核。2.考核内容包括医保政策法规知识、医保服务规范执行情况、医保信息系统操作技能等。3.考核方式可采用闭卷考试、实际操作考核、日常工作表现评价等多种形式。4.对考核合格的人员颁发培训合格证书，将培训考核结果与工作人员绩效考核挂钩。

四、医保服务管理（一）就医服务流程1.参保患者就诊时，在挂号处出示医保凭证（医保卡、电子医保凭证等），挂号人员进行挂号登记，并核实参保信息。2.患者持挂号凭证到相应科室就诊，医生根据患者病情进行诊断、治疗，开具处方或检查检验申请单。3.患者持处方或检查检验申请单到收费处缴费，收费人员按照医保政策规定，计算医保报销金额和患者自付金额，并进行医保结算。4.患者持缴费凭证到药房取药或到医技科室进行检查检验。5.患者就诊结束后，如需住院治疗，由科室医生开具住院证，患者到住院处办理住院手续，并按照医保政策规定缴纳住院押金。6.患者出院时，科室医生办理出院结算手续，住院处按照医保政策规定，结算医保报销金额和患者自付金额，多退少补。

（二）医疗服务规范1.严格执行首诊负责制，对参保患者认真检查、合理诊断、规范治疗，不得推诿、拒诊患者。2.严格掌握医保目录范围，按照目录规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施收费标准进行收费，不得超目录范围收费、分解住院、挂床住院等。3.规范医疗文书书写，确保医疗记录真实、准确、完整，与医疗费用相符。4.加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，减少医疗纠纷和医保投诉。

（三）医保目录管理1.建立医保目录动态更新机制，及时掌握国家及地方医保目录调整信息，确保本医疗机构医保目录与最新政策保持一致。2.加强对医保目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施的管理，严格控制使用范围，确因病情需要使用的，应履行告知义务，并经患者或家属签字同意。3.定期对医保目录使用情况进行统计分析，重点关注医保目录外费用占比、高值耗材使用情况等，及时发现问题并采取措施加以改进。

（四）医保结算管理1.严格按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时上传医保结算数据，确保医保基金及时结算到位。2.加强医保结算数据审核，确保结算数据准确、完整，与医疗费用明细相符。对审核中发现的问题，及时与医保经办机构沟通协调，进行处理。3.建立医保结算数据统计分析制度，定期对医保结算数据进行统计分析，掌握医保基金使用情况和医疗服务费用构成，为医保管理决策提供依据。

五、医保基金监管（一）内部监督检查1.医保管理办公室定期组织开展医保自查自纠工作，对医疗机构医保服务质量、医保基金使用情况等进行全面检查。2.检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保目录使用情况、医保结算数据准确性等。3.对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，督促相关科室和部门限期整改，并跟踪整改落实情况。4.建立医保违规行为内部通报制度，对违规科室和个人进行通报批评，并按照医疗机构绩效考核办法进行相应处罚。

（二）医保智能监控1.利用医保智能监控系统，对医疗机构医保服务行为进行实时监控，及时发现和预警医保违规行为。2.对医保智能监控系统提示的疑点数据，及时进行核实和处理。对确属违规行为的，按照医保服务协议和相关规定进行处理。3.定期对医保智能监控系统运行情况进行分析总结，不断优化监控规则和指标，提高监控的准确性和有效性。

（三）外部审计与检查1.积极配合医保经办机构、卫生健康行政部门等开展的医保基金外部审计和检查工作，如实提供相关资料和数据。2.对外部审计和检查中发现的问题，认真整改落实，并及时将整改情况反馈给相关部门。3.针对外部审计和检查中发现的普遍性问题，举一反三，完善内部管理制度，加强医保基金监管。

（四）违规行为处理1.对违反医保政策法规和本医疗机构医保管理制度的科室和个人，按照以下原则进行处理：情节较轻的，给予批评教育、诫勉谈话等处理。情节较重的，按照医疗机构绩效考核办法扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等处理。情节严重的，依法依规追究相关人员责任，并取消医疗机构医保定点资格。2.对因违规行为导致医保基金损失的，责令相关科室和个人限期追回损失金额；无法追回的，由医疗机构承担相应责任。

六、医保信息管理（一）信息系统建设1.按照医保经办机构要求，建立健全医保信息系统，确保医保信息系统与医保经办机构信息系统实时对接，实现医保费用直接结算。2.加强医保信息系统安全管理，采取防火墙、加密技术、数据备份等安全措施，保障医保信息系统安全稳定运行，防止医保信息泄露。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统功能完善、运行流畅，满足医保管理工作需要。

（二）信息数据管理1.建立医保信息数据管理制度，规范医保信息数据的采集、录入、存储、传输和使用等环节。2.确保医保信息数据准确、完整、及时，与医疗服务行为和费用记录一致。严禁篡改、伪造医保信息数据。3.定期对医保信息数据进行备份，妥善保管备份数据，防止数据丢失。4.按照医保经办机构要求，及时上传医保信息数据，并配合做好医保信息数据的统计分析和报送工作。

（三）信息查询与服务1.为参保患者提供医保信息查询服务，包括医保账户余额、就医记录、费用明细等。可通过医疗机构官网、微信公众号、自助终端设备等多种渠道实现信息查询。2.建立医保信息咨询服务热线，及时解答参保患者的医保疑问，提供医保政策咨询和指导。3.加强医保信息系统与医院内部其他信息系统的互联互通，实现信息共享，提高医疗服务效率和质量。

七、医保投诉与处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，向社会公布，方便参保患者投诉举报。2.医保管理办公室负责受理参保患者的医保投诉举报，对投诉举报内容进行详细记录，并及时进行调查核实。

（二）投诉处理1.对一般性医保投诉，医保管理办公室应在接到投诉后[X]个工作日内进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉人。2.对复杂医保投诉或涉及多个部门的投诉，医保管理办公室应及时组织相关部门进行联合调查处理，并在接到投诉后[X]个工作日内将处理情况告知投诉人。3.对投诉举报属实的，按照本医疗机构医保违规行为处理规定进行处理，并将处理结果向社会公开。4.对投诉举报不实的，应向投诉人做好解释说明工作，消除误解。

（三）投诉反馈与跟踪1.建立医保投诉处理反馈机制，及时将投诉处理结果反馈给投诉人，并跟踪了解投诉人的满意度。2.对投诉人不满意的处理结果，应进一步调查核实，重新处理，并再次向投诉人反馈处理结果，直至投诉人满