手术部位标识的制度和流程

手术部位标识的制度和流程一、引言手术部位标识是手术安全的重要环节，准确的标识有助于减少手术错误，保障患者的手术安全和医疗质量。为规范手术部位标识的管理，特制定本制度和流程。

二、制度（一）目的确保手术部位标识准确、清晰、规范，防止手术错误的发生，提高手术安全性。

（二）适用范围适用于全院所有手术科室及相关医务人员。

（三）职责1.手术医生负责在手术前对手术部位进行准确标识。对标识的准确性和规范性负责。2.手术科室护士协助手术医生进行手术部位标识。负责检查标识的完整性和清晰度。对手术患者进行手术部位标识的健康教育。3.手术室护士核对手术部位标识与手术通知单是否一致。在手术开始前再次确认手术部位标识。4.麻醉医生参与手术部位标识的确认工作。在麻醉实施前关注手术部位标识情况。5.科室主任负责监督本科室手术部位标识制度的执行情况。对手术部位标识工作中存在的问题及时进行协调解决。6.医务科负责监督全院手术部位标识制度的落实情况。对违反制度的行为进行调查和处理。

（四）标识原则1.唯一性原则每个手术部位的标识应具有唯一性，避免混淆。2.准确性原则标识应准确反映手术的具体部位，包括左右侧、器官名称等。3.清晰性原则标识应清晰可辨，易于观察和识别。4.永久性原则标识应具有一定的持久性，在手术过程中及术后一段时间内保持清晰。

（五）标识方法1.体表标识在手术部位皮肤表面用记号笔标记，标记范围应足够清晰，一般直径不小于2cm。标记内容应包括手术部位的名称、左右侧、手术方式（如切开、切除等）。对于双侧手术，应分别明确标记左右侧。2.体内标识对于某些深部手术，在手术前可通过影像学检查等方法确定手术部位，并在相关影像资料上进行标记。手术中可使用特殊的定位器械或标志物对手术部位进行标识，如金属夹、丝线等，并做好记录。

（六）标识时机1.择期手术手术医生应在手术前一天完成手术部位标识，由手术科室护士进行核对确认。2.急诊手术在患者进入手术室前，由手术医生在患者清醒状态下进行手术部位标识，手术室护士、麻醉医生共同参与核对确认。

（七）标识核对1.手术科室手术医生完成标识后，手术科室护士应及时对标识进行核对，确保标识准确、清晰、完整。2.手术室患者进入手术室后，手术室护士应再次核对手术部位标识与手术通知单是否一致，并与手术医生、麻醉医生共同确认。3.手术开始前在手术开始前，手术医生、麻醉医生、手术室护士应再次共同核对手术部位标识，确保手术部位准确无误。

（八）标识维护1.手术过程中，如发现标识模糊或消失，手术医生应及时重新进行标识。2.术后，手术科室护士应告知患者及家属注意保护手术部位标识，避免擦拭或破坏。

（九）监督与考核1.医务科定期对各手术科室手术部位标识制度的执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。2.将手术部位标识制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标体系，对执行不力的科室和个人进行相应的处罚。

三、流程（一）择期手术部位标识流程1.手术医生准备查看手术通知单，明确手术部位、手术方式等信息。准备好记号笔等标识工具。2.标识操作在手术前一天，手术医生在患者手术部位皮肤表面按照标识原则进行标记。标记内容包括手术部位名称、左右侧、手术方式等，确保清晰、准确。3.护士核对手术科室护士对手术医生标记的手术部位标识进行核对。检查标识是否准确、清晰、完整，如发现问题及时提醒手术医生更正。4.记录备案手术科室护士在护理记录单上记录手术部位标识的情况。将相关信息告知患者及家属，进行手术部位标识的健康教育。

（二）急诊手术部位标识流程1.紧急评估患者到达急诊科或手术室后，手术医生、麻醉医生、手术室护士立即对患者进行紧急评估。迅速了解患者病情、手术部位等关键信息。2.标识操作在患者清醒状态下，手术医生按照标识原则在手术部位皮肤表面进行标记。标记应尽量准确、清晰，如患者情况紧急，可先进行简单明确的标记，后续再补充完整。3.共同核对手术室护士、麻醉医生与手术医生共同核对手术部位标识。确认标识与手术通知单一致，手术部位准确无误。4.手术实施核对无误后，立即进行手术。在手术过程中，如发现标识问题及时处理。

（三）手术中标识核对流程1.患者入手术室手术室护士接收患者，再次核对患者身份、手术通知单等信息。查看手术部位标识，确认标识是否清晰、准确。2.手术医生、麻醉医生核对手术医生、麻醉医生进入手术室后，与手术室护士共同核对手术部位标识。三方再次确认手术部位、左右侧、手术方式等信息是否一致。3.手术开始前在手术开始前，手术医生、麻醉医生、手术室护士最后一次共同核对手术部位标识。确保手术部位准确无误，如发现疑问及时沟通解决。

（四）标识错误处理流程1.发现错误在手术科室、手术室或手术过程中，任何人员发现手术部位标识错误，应立即停止相关操作。2.报告与沟通发现者及时报告上级医生或科室负责人。手术医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员共同沟通，分析错误原因。3.重新标识与核对手术医生重新进行手术部位标识。按照标识核对流程，再次进行核对确认，确保手术部位准确。4.记录与分析对标识错误事件进行详细记录，包括错误发生的时间、地点、原因等。科室组织相关人员进行分析讨论，总结经验教训，提出改进措施