医院各委员会职责和制度

医院各委员会职责和制度一、医疗质量管理委员会

（一）职责1.制定、修订医院医疗质量管理方案，并组织实施与监督。2.定期对医院医疗质量进行全面评估，分析存在的问题，提出改进措施和建议。3.协调各部门之间在医疗质量管理方面的工作，促进医疗质量的持续提升。4.负责医疗质量相关数据的收集、整理、分析和反馈，为医院决策提供依据。5.对医疗纠纷、医疗事故进行调查、分析，提出处理意见和防范措施。

（二）制度1.会议制度每月召开一次全体会议，必要时可临时召开。会议由主任或副主任主持，全体委员参加。会议内容包括医疗质量分析、改进措施讨论、工作进展汇报等。会议记录详细，形成决议并跟踪执行情况。2.评估制度每季度对医院各科室医疗质量进行全面评估，采用量化指标和综合评价相结合的方式。评估内容包括医疗安全、医疗服务、医疗技术等方面。评估结果向全院通报，对存在问题的科室下达整改通知，并跟踪整改效果。3.培训制度定期组织医疗质量相关知识培训，提高委员和医务人员的质量意识和管理水平。培训内容包括质量管理理论、方法、法律法规等。鼓励委员和医务人员参加外部培训和学术交流活动，带回先进经验和理念。

二、药事管理委员会

（一）职责1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。2.制定医院药品处方集和基本用药供应目录。3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。5.建立药品遴选制度，审核医院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

（二）制度1.会议制度每季度召开一次全体会议，特殊情况可随时召开。会议由主任委员主持，委员参加。会议主要议题为药事管理工作进展、药品使用情况分析、新药引进讨论等。做好会议记录，形成决议并督促执行。2.药品遴选制度新药申请应提供详细资料，包括药品说明书、临床研究报告、价格等。委员对申请新药进行充分讨论和评估，从安全性、有效性、经济性等方面综合考量。符合遴选标准的新药经委员会批准后可引进使用，定期对引进新药的使用情况进行跟踪评估。3.处方点评制度每月随机抽取一定数量的处方进行点评。点评内容包括处方书写规范、用药合理性等。对不合理处方进行分类统计，分析原因，反馈给相关科室和医师，并督促整改。4.药品不良反应监测制度建立药品不良反应监测小组，负责全院药品不良反应的收集、报告和监测工作。临床科室发现药品不良反应应及时上报，监测小组定期分析汇总不良反应数据。对严重药品不良反应及时进行调查处理，并采取相应措施，防止类似事件再次发生。

三、医院感染管理委员会

（一）职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；做好医院感染暴发的监测、调查、分析、控制工作。5.分析、总结医院感染管理工作，定期向全院通报医院感染监测情况，提出改进措施和建议。6.组织开展医院感染预防与控制知识的培训工作。7.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。8.参与药事管理委员会关于抗菌药物临床应用的管理工作，制定本医院抗菌药物临床应用相关制度，明确抗菌药物使用的指征、方法和疗程，开展抗菌药物临床应用监测，实施抗菌药物临床应用分级管理。9.对医院感染发生状况进行监测、分析、评估，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

（二）制度1.会议制度每季度召开一次全体会议，必要时随时召开。会议由主任委员主持，委员及相关人员参加。会议内容包括医院感染监测数据分析、防控措施讨论、存在问题整改情况汇报等。做好会议记录，形成决议并跟踪执行效果。2.监测制度建立全面的医院感染监测体系，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。定期收集、整理、分析监测数据，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。对监测结果进行反馈，针对问题提出改进措施，并跟踪改进效果。3.培训制度定期组织医院感染预防与控制知识培训，包括新入职人员培训、全员复训等。培训内容涵盖法律法规、防控技术、消毒隔离、抗菌药物合理使用等方面。鼓励医务人员参加外部培训和学术交流，提高感染防控意识和技能。4.消毒隔离制度制定严格的消毒隔离规范，明确各科室、各区域的消毒方法、频率和要求。定期对消毒隔离措施执行情况进行检查，确保消毒效果和医疗环境安全。对违反消毒隔离制度的行为进行及时纠正和处理。

四、输血管理委员会

（一）职责1.认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》和相关法律法规，制定医院输血管理的规章制度并监督实施。2.负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床用血中的重大问题。3.分析、评估医院用血需求和供应情况，制定年度用血计划并监督执行。4.组织开展临床合理用血培训和教育工作，提高医务人员合理用血意识和水平。5.对输血不良反应进行调查、分析和处理，制定防范措施，保障输血安全。6.参与医院血液库存管理，确保血液的合理储备和有效利用。

（二）制度1.会议制度每季度召开一次全体会议，必要时随时召开。会议由主任委员主持，委员及相关人员参加。会议主要讨论用血计划执行情况、输血不良反应分析、用血新技术应用等内容。做好会议记录，形成决议并监督执行。2.用血审批制度临床科室用血需填写用血申请单，经上级医师审核签字后报输血科。输血科根据库存情况和用血合理性进行审批，紧急用血时按相关规定办理。严格控制不合理用血，对不符合用血指征的申请予以驳回。3.输血不良反应监测制度建立输血不良反应监测登记制度，输血过程中及输血后密切观察患者反应。发现输血不良反应及时报告输血科，输血科组织调查、分析原因，并采取相应措施。定期对输血不良反应数据进行总结分析，提出改进措施，降低输血风险。4.临床用血评估制度定期对临床科室用血情况进行评估，包括用血总量、成分输血比例、输血适应证掌握等方面。将评估结果与科室绩效考核挂钩，促进临床合理用血。对不合理用血比例较高的科室进行重点督导和培训。

五、病案管理委员会

（一）职责1.贯彻执行国家有关病案管理的法律法规和规章制度，制定医院病案管理工作制度并组织实施。2.指导和监督医院病案的书写、收集、整理、归档、保管、统计、利用等工作，提高病案质量。3.定期对医院病案质量进行检查和评估，分析存在的问题，提出改进措施和建议。4.协调解决病案管理工作中的重大问题，促进病案管理工作的规范化、科学化。5.组织开展病案管理相关知识培训，提高医务人员对病案重要性的认识和书写水平。6.参与医院医疗质量管理和医疗纠纷处理，提供病案资料作为依据。

（二）制度1.会议制度每半年召开一次全体会议，必要时随时召开。会议由主任委员主持，委员及相关人员参加。会议主要议题为病案质量分析、管理工作改进、新技术应用讨论等。做好会议记录，形成决议并督促执行。2.病案质量检查制度定期对出院病案进行随机抽查，检查内容包括病案首页填写、病程记录、医嘱、检查检验报告等完整性和准确性。制定病案质量评分标准，对每份病案进行评分，对存在问题的病案进行详细记录和反馈。要求责任科室限期整改，对整改情况进行跟踪复查。3.病案归档制度明确病案归档流程和时间要求，临床科室应在规定时间内将完整的病案整理后交至病案室。病案室对接收的病案进行审核、整理、装订，确保病案质量符合要求后归档保存。建立病案索引系统，方便查询和利用。4.病案借阅制度制定严格的病案借阅流程，明确借阅范围、审批手续和归还时间。因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，需填写借阅申请表，经相关部门负责人审批后到病案室办理借阅手续。借阅人员应妥善保管病案，按时归还，不得擅自转借、复印或涂改病案。

六、医学伦理委员会

（一）职责1.审查医院开展的涉及人的生物医学研究项目，确保研究符合伦理原则，保护受试者的权益和安全。2.对医院的新技术、新项目进行伦理审查，评估其对患者和社会可能产生的影响。3.受理和处理与医学伦理相关的投诉和纠纷，提供咨询和指导。4.组织开展医学伦理培训和教育活动，提高医务人员的伦理意识和素养。5.推动医院伦理文化建设，营造良好的伦理氛围。

（二）制度1.会议制度根据工作需要不定期召开会议，对重大研究项目或复杂伦理问题及时进行审议。会议由主任委员主持，委员参加。会议内容包括项目审查、案例讨论、政策解读等。做好会议记录，形成决议并监督执行。2.审查制度建立严格的项目审查流程，项目负责人需提交详细的研究方案、知情同意书等资料。委员对项目进行独立审查，从伦理角度提出意见和建议。审查通过的项目方可实施，实施过程中需接受伦理委员会的监督检查。3.保密制度伦理委员会成员应对审查项目的相关信息严格保密。涉及受试者隐私和商业秘密的内容不得泄露。对违反保密制度的行为进行严肃处理。4.培训制度定期组织医学伦理培训，邀请专家授课或开展内部交流。培训内容包括伦理法规、审查方法、案例分析等。鼓励委员和医务人员参加外部伦理培训和学术交流活动。

七、学术委员会

（一）职责1.审议医院学术发展规划和年度学术工作计划，提出意见和建议。2.组织开展学术交流活动，促进学科建设和学术水平提升。3.评审医院科研项目、学术成果、人才培养计划等，推荐优秀项目和人才。4.对医院学术道德和学术规范进行监督，处理学术不端行为。5.参与制定医院学术奖励制度，对在学术方面做出突出贡献的人员进行表彰和奖励。6.加强与国内外学术机构的联系与合作，拓展医院学术影响力。

（二）制度1.会议制度每季度召开一次全体会议，必要时随时召开。会议由主任委员主持，委员参加。会议主要讨论学术发展规划、科研项目评审、学术交流活动安排等事项。做好会议记录，形成决议并跟踪执行情况。2.评审制度建立科学合理的评审标准和程序，对科研项目、学术成果等进行公正、客观的评审。评审专家应具备相关专业知识和丰富经验，独立发表评审意见。对评审结果进行公示，接受群众监督。3.学术活动管理