医院感染管理专项督导检查表镇街卫生院

医院感染管理专项督导检查表镇街卫生院为加强镇街卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和医院感染管理规范，对镇街卫生院进行专项督导检查，及时发现问题并督促整改，确保医院感染管理工作的落实到位。二、检查依据1.《医院感染管理办法》2.《医院感染诊断标准（试行）》3.《医疗机构消毒技术规范》4.《医疗废物管理条例》5.《医疗卫生机构医疗废物管理办法》6.其他相关的医院感染管理标准和规范三、检查范围镇街卫生院的各个科室、部门，包括临床科室、医技科室、护理单元、药房、检验科、手术室、产房、供应室、口腔科、急诊科等，以及医院感染管理相关制度的执行情况、医疗废物管理、消毒隔离措施落实等方面。四、检查内容及标准组织管理1.医院感染管理组织检查标准：是否建立医院感染管理委员会，委员会成员是否包括医院主要领导、相关职能部门负责人和临床科室主任等，职责是否明确，是否定期召开会议研究解决医院感染管理问题（查看会议记录）。检查方法：查阅医院文件、会议记录等资料。2.医院感染管理部门及人员配备检查标准：是否设立独立的医院感染管理部门，人员配备是否满足工作需要，专（兼）职人员是否经过专业培训，具备相应的业务知识和技能（查看人员资质证书、培训记录）。检查方法：现场查看科室设置，查阅人员资质和培训资料。3.医院感染管理规章制度检查标准：是否制定完善的医院感染管理规章制度，如医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、手卫生制度等，制度是否符合国家法律法规和相关规范要求，是否覆盖医院感染管理的各个环节，是否及时更新（查看制度文件）。检查方法：查阅医院感染管理相关制度文件。医院感染监测1.医院感染病例监测检查标准：是否开展医院感染病例监测，监测方法是否符合要求，是否及时发现医院感染病例并进行报告，报告率是否达到100%，是否对医院感染病例进行调查分析，采取有效的控制措施（查看医院感染病例登记本、报告卡、调查分析报告）。检查方法：查阅医院感染病例监测资料，抽取部分病例进行核实调查。2.环境卫生学监测检查标准：是否按照规定的频次和项目对重点部门、重点区域进行环境卫生学监测，如手术室、产房、重症监护病房、供应室等，监测结果是否符合卫生标准要求，对监测不合格的情况是否及时进行整改（查看监测报告、整改记录）。检查方法：查阅环境卫生学监测报告，现场查看监测项目的落实情况。3.消毒灭菌效果监测检查标准：是否对消毒、灭菌效果进行监测，监测方法是否正确，监测结果是否合格，对监测不合格的消毒、灭菌物品是否采取相应的处理措施（查看监测报告、处理记录）。检查方法：查阅消毒灭菌效果监测资料，现场查看消毒、灭菌设备及物品。消毒隔离1.医疗器械、器具消毒灭菌检查标准：医疗器械、器具的消毒灭菌是否符合《医疗机构消毒技术规范》要求，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品是否达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品是否达到消毒水平，重复使用的医疗器械、器具是否先清洗、消毒，再灭菌，消毒灭菌后的物品是否妥善保存，防止再次污染（现场查看消毒灭菌设备及操作流程，查阅消毒灭菌记录）。检查方法：现场观察医疗器械、器具的消毒灭菌操作过程，查阅消毒灭菌记录。2.无菌技术操作检查标准：医务人员是否严格执行无菌技术操作规程，操作时是否戴口罩、帽子、无菌手套，是否遵守无菌原则，无菌物品放置是否规范，有效期是否符合要求（现场观察医务人员无菌技术操作过程，查看无菌物品存放处）。检查方法：现场观察医务人员的无菌技术操作情况。3.隔离措施检查标准：医院是否根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等，隔离标识是否清楚，隔离病房设施是否符合要求，医务人员是否正确使用个人防护用品，患者的安置是否合理，是否限制探视，探视者是否采取必要的防护措施（现场查看隔离病房设置及标识，观察医务人员和探视者的防护情况）。检查方法：现场查看隔离病房及相关区域，观察医务人员和探视者的防护行为。医疗废物管理1.医疗废物分类收集检查标准：医疗废物是否按照类别分置于专用包装物或者容器内，包装物或者容器是否符合要求，并有明显的警示标识和警示说明，医疗废物的收集是否由专人负责，收集人员是否正确佩戴防护用品，是否及时收集，不得露天存放（现场查看医疗废物分类收集情况，询问收集人员）。检查方法：现场查看医疗废物收集点及收集过程。2.医疗废物登记与交接检查标准：是否建立医疗废物登记制度，登记内容是否完整，包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等，医疗废物是否及时交由有资质的医疗废物集中处置单位处置，交接记录是否完整（查看医疗废物登记本、交接记录）。检查方法：查阅医疗废物登记和交接资料。3.医疗废物暂存处管理检查标准：医疗废物暂存处是否符合卫生要求，是否远离医疗区、食品加工区和人员活动区，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施，是否定期消毒，医疗废物是否在规定时间内转运，暂存时间是否不超过2天（现场查看医疗废物暂存处，查阅消毒记录、转运记录）。检查方法：现场查看医疗废物暂存处的环境及管理情况。手卫生1.手卫生设施配备检查标准：各科室是否配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，手卫生设施是否方便使用，是否定期检查和维护，确保正常运行（现场查看各科室洗手设施配备情况）。检查方法：现场查看各科室洗手设施的配备和使用状况。2.手卫生依从性检查标准：医务人员是否掌握正确的手卫生方法，手卫生依从性是否达到要求，是否在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液后等情况下及时洗手或手消毒（现场观察医务人员手卫生执行情况，统计手卫生依从率）。检查方法：现场观察并统计医务人员手卫生执行的次数和时机。抗菌药物合理应用1.抗菌药物管理制度检查标准：是否建立抗菌药物管理制度，包括抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用监测制度、抗菌药物处方点评制度等，制度是否完善，是否符合国家相关规定，是否定期对制度执行情况进行检查和评估（查看抗菌药物管理制度文件、检查评估记录）。检查方法：查阅抗菌药物管理制度及相关检查评估资料。2.抗菌药物使用情况检查标准：抗菌药物的使用是否符合指征，是否存在无指征使用、超剂量使用、超疗程使用等情况，抗菌药物的使用率、使用强度是否控制在合理范围内，是否定期对抗菌药物使用情况进行分析总结，采取针对性的改进措施（查看病历、医嘱，统计抗菌药物使用率和使用强度，查阅分析总结报告）。检查方法：抽取一定数量的病历进行抗菌药物使用情况分析。五、检查方法1.文件资料查阅：查阅医院感染管理相关的文件、制度、记录、报告等资料，包括医院感染管理委员会会议记录、医院感染病例登记本、消毒灭菌记录、医疗废物登记本、手卫生依从性统计记录、抗菌药物使用分析报告等。2.现场观察：实地查看医院各科室、部门的医院感染管理措施落实情况，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、手卫生设施配备及使用、隔离病房设置等，观察医务人员的操作行为和防护措施执行情况。3.人员访谈：与医院感染管理部门人员、医务人员、患者及家属等进行访谈，了解医院感染管理工作的开展情况、医务人员对医院感染防控知识的掌握程度以及患者和家属对医院感染防控措施的认知情况等。4.数据分析：对医院感染监测数据、环境卫生学监测数据、消毒灭菌效果监测数据、抗菌药物使用数据等进行分析，评估医院感染管理工作的质量和效果。六、检查结果记录与反馈1.记录方式：采用检查表的形式，对检查内容进行详细记录，包括检查项目、检查标准、实际情况、存在问题及扣分情况等。2.结果反馈：检查结束后，及时向镇街卫生院反馈检查结果，召开反馈会议，通报存在的问题，提出整改意见和建议，明确整改期限。整改意见应具体、可操作，要求镇街卫生院针对问题制定切实可行的整改措施，认真加以整改。七、整改跟踪与复查1.跟踪措施：建立整改跟踪机制，定期对镇街卫生院的整改情况进行跟踪检查，了解整改工作的进展情况，督促其按时完成整改任务。2.复查安排：在整改期限结束后，对镇街卫生院进行复查，检查整改措施的落实情况，验证整改效果。复查内容与原检查内容一致，对整改不到位的问题，责令其继续整改，直至达到要求。3.结果通报：对整改工作认真、成效显著的镇街卫生院进行通报表扬，对整改不力、问题仍然突出的镇街卫生院进行通报批评，并将检查结果与医院的绩效考核等挂钩。八、检查总结对本次医院感染管理专项督导检查工作进行全面总结，分析镇街卫生院医院感染管理