病案管理制度全套

病案管理制度全套1.目的为加强病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医院及患者的合法权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关工作人员在病案的形成、收集、整理、归档、保管、借阅、复印等环节的管理。3.定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病案管理职责分工1.医院病案管理委员会负责制定病案管理的规章制度、工作流程和质量控制标准，对病案管理工作进行指导、监督和检查，协调解决病案管理工作中的重大问题。2.医务科负责组织协调病案管理工作，对病案质量进行监控，定期分析病案质量指标，提出改进措施并督促落实。指导临床科室正确书写病案，组织病案书写质量检查和评比。3.病案室负责病案的集中统一管理，包括病案的收集、整理、归档、保管、借阅、复印等工作。建立病案索引系统，保证病案的可检索性。对病案进行质量检查，对存在的问题及时反馈给临床科室并督促整改。负责病案的统计工作，定期向上级部门报送病案统计报表。4.临床科室负责本科室病案的书写、整理和装订，保证病案内容真实、完整、准确、及时。指定专人负责本科室病案的管理，在患者出院后规定时间内将病案提交至病案室。积极配合病案室的工作，对病案室反馈的问题及时进行整改。5.医技科室负责提供与本科室业务相关的检查、检验报告等资料，保证资料的准确性和完整性，并及时归档至病案室。配合临床科室和病案室做好病案的整理和归档工作。三、病案书写规范1.基本要求病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病案书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病案书写应当字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病案的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病案，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病案。2.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当由患者或其代理人填写。病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗意见等。门（急）诊病历书写应当简洁明了，重点突出。对疑难、复杂、危急患者，应当详细记录病情变化和处理经过。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当在患者入院后24小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应当及时、准确、完整，重点突出，有分析、有判断、有计划、有总结。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、手术过程中可能出现的意外情况及防范措施、患者签名、医师签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括麻醉方式、麻醉风险、麻醉过程中可能出现的意外情况及防范措施、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括输血目的、输血风险、输血过程中可能出现的意外情况及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、检查（治疗）目的、检查（治疗）风险、检查（治疗）过程中可能出现的意外情况及防范措施、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、病情危重情况、可能出现的后果、拟采取的抢救措施等。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括检查项目、检查日期、检查结果、报告日期、报告医师签名等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。四、病案收集与整理1.收集要求临床科室应在患者出院后[规定时间]内将完整的病案整理装订好，送至病案室。病案中各种检查、检验报告等资料应齐全，如有缺失应及时补齐。病案内容应完整、准确，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病案。2.整理规范病案室收到临床科室送来的病案后，应及时进行整理。按照病案的组成顺序，依次排列住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。去除病案中的金属物品，如订书钉、回形针等，防止影响病案的保存。对病案进行编号，编号应具有唯一性，便于管理和查询。检查病案的完整性和准确性，如发现问题及时反馈给临床科室进行整改。五、病案归档1.归档原则病案归档应按照一定的顺序和方法进行，确保病案的系统性和可检索性。2.归档方法采用统一的病案架，按照病案号顺序排列归档。设立病案索引，包括患者姓名索引、病案号索引等，便于快速查找病案。对电子病案应进行备份存储，确保数据的安全性和完整性。六、病案保管1.保管要求病案室应保持适宜的温度、湿度和通风条件，确保病案的质量不受影响。病案应存放在专门的病案架上，避免病案受潮、发霉、虫蛀等。对病案应定期进行检查和清点，发现问题及时处理。2.保管期限住院病案的保管期限按照国家相关规定执行，一般为[保管期限]年。门（急）诊病历的保管期限为[保管期限]年。超过保管期限的病案，经医院病案管理委员会批准后，可按照规定进行销毁。七、病案借阅1.借阅范围医院内部医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可借阅病案。外单位因特殊情况需要借阅病案的，须经医院医务科批准，并办理相关手续。2.借阅流程借阅人填写病案借阅申请表，注明借阅目的、病案号、借阅期限等。申请表经所在科室主任签字同意后，交至病案室。病案室对申请表进行审核，审核通过后，按照规定办理借阅手续。借阅人在借阅期限内归还病案，病案室应进行认真核对，确保病案完好无损。3.借阅期限医院内部医务人员借阅病案的期限一般为[借阅期限]天，如需延长借阅期限，应办理续借手续。外单位借阅病案的期限一般为[借阅期限]天，特殊情况需延长的，须再次经医院医务科批准。八、病案复印1.复印范围患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要可申请复印病案。复印内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。2.复印流程申请人填写病案复印申请表，注明申请人身份、病案号、复印内容等。申请人提供有效身份证明，如身份证、户口簿等。患者本人申请复印的，应提供本人身份证；代理人申请复印的，应提供患者及代理人的身份证。保险机构申请复印的，应提供保险合同、单位介绍信、经办人身份证等。公安司法机关申请复印的，应提供相关证明材料。申请表经所在科室主任签字同意后，交至病案室。病案室对申请表和身份证明进行审核，审核通过后，按照规定办理复印手续。复印病案应使用专用的复印设备，确保复印内容清晰、完整。复印完成后，病案室在复印件上加盖"病案复印专用章"。3.收费标准病案复印收费按照物价部门核定的标准执行。九、病案质量监控1.监控组织成立病案质量监控小组，由医务科、病案室及相关临床科室专家组成。2.监控方法定期抽查病案，对病案质量进行评分。评分标准按照国家相关规定和医院制定的病案质量控制标准执行。对发现的问题及时反馈给临床科室，并督促整改。定期召开病案质量分析会议，总结经验教训，提出改进措施。3.