门诊日志管理制度

门诊日志管理制度1.目的门诊日志是医疗机构门诊医疗工作的重要记录载体，全面、准确、及时记录门诊诊疗信息对于掌握门诊医疗服务情况、疾病监测、医疗质量控制、传染病防控以及医疗统计分析等具有重要意义。本制度旨在规范门诊日志的填写、管理和使用，确保门诊日志能够真实、完整、有效地反映门诊医疗工作实际情况。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关门诊工作人员在门诊开展诊疗活动时门诊日志的记录与管理。3.管理职责门诊部：负责制定门诊日志管理制度，并监督各科室执行情况；定期收集、整理门诊日志，进行汇总分析，为医院管理提供数据支持；对门诊日志填写质量进行检查与考核。各临床科室：负责本科室门诊日志的规范填写与日常管理；指定专人负责本科室门诊日志的收集、整理和保管；按照医院要求及时上报本科室门诊日志相关信息。信息科：负责为门诊日志管理提供信息技术支持，保障门诊日志电子记录系统的稳定运行；协助门诊部做好门诊日志数据的提取、分析等工作。二、门诊日志填写规范1.基本信息就诊日期：按照年、月、日顺序填写，精确到具体日期。就诊科室：填写患者实际就诊的临床科室或医技科室名称。患者姓名：填写患者真实姓名，如为无名氏应按规定进行编号标识。性别：填写患者的性别，即男或女。年龄：填写患者的实际年龄，以周岁计算。职业：填写患者的职业信息，如工人、农民、教师、学生、干部等。住址：填写患者常住地址，应尽量详细，以便于随访。2.症状及体征主要症状：记录患者就诊时最突出、最痛苦、促使其就医的主要症状，如发热、咳嗽、腹痛、头痛等，症状应具体描述，如发热的体温数值、咳嗽的性质（干咳、咳痰等）、腹痛的部位及程度等。伴随症状：记录与主要症状同时存在的其他症状，如发热伴寒战、咳嗽伴咳痰带血等，有助于医生进一步明确诊断。体征：记录医生在体格检查中发现的阳性体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、腹等部位的异常体征，应准确记录检查结果。3.诊断初步诊断：医生根据患者的症状、体征及相关检查结果，在首次就诊时做出的初步诊断，诊断应规范、准确，尽量使用国际疾病分类（ICD）编码。复诊诊断：对于复诊患者，记录复诊时的诊断情况，如诊断有变化，应详细说明变化情况及原因。确诊诊断：经进一步检查、会诊等明确的最终诊断，在确诊后应及时在门诊日志上注明。4.治疗经过检查项目：记录医生为明确诊断所开具的各项检查项目，包括实验室检查（如血常规、生化检查等）、影像学检查（如X光、CT、B超等）、特殊检查（如心电图、内镜检查等），应注明检查项目名称及检查日期。治疗措施：记录针对患者病情所采取的治疗方法，如药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程等）、手术治疗（手术名称、手术日期等）、物理治疗（治疗方式、治疗部位等）等，应详细、准确记录。治疗效果：对治疗后的效果进行简要描述，如症状缓解、病情稳定、病情加重等，以便于后续观察和评估。5.医生签名负责诊治的医生应在门诊日志相应位置签署全名，字迹应清晰可辨，以明确责任。三、门诊日志记录要求1.及时准确门诊医生应在患者就诊结束后及时、准确地填写门诊日志，不得拖延或漏记。记录内容应真实反映患者的诊疗过程，不得编造、篡改信息。对于急诊患者，应在抢救处置完成后立即补记门诊日志，确保记录的及时性和完整性。2.客观完整记录应客观、全面，避免主观臆断和片面记录。除基本信息、症状体征、诊断、治疗经过等主要内容外，对于患者的特殊情况、诊疗中的特殊问题及处理措施等也应详细记录。门诊日志应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔书写，确保记录的持久性和可读性。3.规范统一严格按照本制度规定的格式和内容填写门诊日志，各项信息应填写完整、准确，不得有空项。诊断名称应规范使用医学术语，遵循国际疾病分类标准进行编码。对于同一患者的多次就诊记录，应在同一门诊日志本上连续记录，保持记录的连贯性和完整性。4.保密原则门诊工作人员应严格遵守医疗保密制度，妥善保管门诊日志，不得泄露患者隐私信息。未经患者同意，不得将门诊日志内容提供给无关人员。四、门诊日志管理流程1.填写门诊医生在为患者诊治过程中，按照门诊日志填写规范认真填写各项内容。填写完毕后，应仔细核对，确保记录准确无误。2.收集各临床科室指定专人每天负责收集本科室门诊日志。收集时间应在本科室当天门诊工作结束后及时进行，确保门诊日志不丢失、不遗漏。收集人员应检查门诊日志填写是否完整、规范，如有缺项、漏项或填写不规范的情况，应及时与负责诊治的医生沟通，要求其补充或更正。3.整理收集后的门诊日志应进行整理，按照就诊日期顺序排列整齐。对于同一天内同一患者的多次就诊记录，应合并在一起，进行连续编号，以便于查阅和管理。整理过程中，如发现门诊日志存在破损、模糊不清等情况，应及时进行修复或更换，确保门诊日志的质量。4.保管整理好的门诊日志应妥善保管，存放于本科室专门的文件柜中，保持存放环境干燥、通风，防止门诊日志受潮、发霉、虫蛀等损坏。门诊日志应按年度装订成册，装订后的门诊日志应在封面注明科室名称、年度、起止日期等信息，并加盖科室印章。装订成册的门诊日志应妥善保存，保存期限按照医院档案管理规定执行。5.查阅因医疗、教学、科研等工作需要查阅门诊日志时，应填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等内容，经科室负责人批准后，方可查阅。查阅人员应在指定地点查阅门诊日志，不得擅自将门诊日志带出科室。查阅过程中，应爱护门诊日志，不得在门诊日志上涂改、标记、污损等。查阅完毕后，应及时将门诊日志归还科室保管人员，并办理归还手续。6.统计上报门诊部定期对各科室门诊日志进行收集、汇总。根据医院管理和统计分析的需要，提取相关数据，进行分类统计，如门诊人次、各科室就诊情况、疾病谱分析等。对于法定传染病、突发公共卫生事件等相关信息，门诊部应按照国家有关规定和医院要求，及时进行整理、分析，并上报至相关部门。上报信息应准确、及时，不得迟报、漏报、瞒报。五、门诊日志质量控制1.定期检查门诊部定期组织对各科室门诊日志填写质量进行检查。检查频率为每月至少一次，检查内容包括门诊日志的填写完整性、准确性、规范性、及时性等方面。检查人员应按照门诊日志质量检查表（见附件）进行逐项检查，并做好检查记录。对于检查中发现的问题，应及时向相关科室反馈，并提出整改要求。2.不定期抽查门诊部不定期对各科室门诊日志进行抽查，抽查方式包括现场检查、调阅电子门诊日志记录等。抽查结果纳入科室医疗质量考核指标体系。对于在抽查中发现门诊日志填写质量不符合要求的科室，门诊部将视情节轻重给予相应的处罚，如全院通报批评、扣减科室绩效分数等。3.整改落实各科室接到门诊部反馈的门诊日志质量问题后，应及时组织本科室人员进行整改。整改措施应明确责任人员、整改期限，并确保整改到位。科室整改完成后，应将整改情况书面报告门诊部。门诊部对整改情况进行跟踪复查，如复查结果仍不符合要求，将进一步加大处罚力度。六、门诊日志的安全与保密1.安全管理门诊日志作为医院重要的医疗文件，应确保其安全。各科室应加强对门诊日志存放环境的管理，防止火灾、水灾、盗窃等意外事件对门诊日志造成损坏或丢失。定期对门诊日志的保管情况进行检查，如发现问题应及时采取措施进行处理。对于已损坏或丢失的门诊日志，应及时查明原因，并按照医院规定进行补办或补救。2.保密措施门诊工作人员应严格遵守医疗保密制度，妥善保管门诊日志，不得向无关人员泄露患者的隐私信息。严禁将门诊日志以任何形式带出医院或提供给外部机构。在门诊日志的查阅、统计、上报等过程中，应采取必要的保密措施，确保患者信息安全。对于涉及患者隐私的信息，应进行脱敏处理后再使用。加强对门诊工作人员的保密教育，提高其保密意识，防止因工作人员疏忽或违规操作导致患者信息泄露事件的发生。七、门诊日志的信息化管理1.系统建设医院信息科应建立完善的门诊日志电子记录系统，实现门诊日志的电子化书写、存储、查询、统计等功能。电子门诊日志系统应与医院的挂号系统、收费系统、电子病历系统等相互衔接，确保数据的实时共享和准确传输。电子门诊日志系统应具备完善的用户权限管理功能，不同人员根据其工作职责授予相应的操作权限，确保门诊日志信息的安全性和保密性。2.数据录入与维护门诊医生应在电子门诊日志系统中及时、准确地录入患者的诊疗信息。信息录入应遵循门诊日志填写规范，确保录入数据的完整性和准确性。信息科负责对电子门诊日志系统进行日常维护和管理，定期备份系统数据，防止数据丢失。对系统运行中出现的问题及时进行处理，保障系统的稳定运行。3.数据利用利用电子门诊日志系统的数据挖掘功能，对门诊医疗数据进行深入分析，为医院的医疗质量管理、临床决策支持、学科建设等提供数据依据。通过对门诊日志数据的统计分析，及时掌握门诊医疗服务动态，发现潜在的医疗问题和趋势，为医院制定管理策略和改进措施提供参考。八、附则1.本制度自发布之日起施行。2.本制度由门诊部负责解释。如有未尽事宜，可根据医院实际情况进行修订和补充。附件：门诊日志质量检查表|检查项目|检查内容|分值|扣分标准|得分||||||||填写完整性|就诊日期、就诊科室、患者姓名、性别、年龄、职业、住址、症状及体征、诊断、治疗经过、医生签名等各项信息无缺项|20|每缺一项扣2分|||填写准确性|信息填写真实、准确，无虚假记录；诊断名称规范，符合医学术语和ICD编码要求|20|信息不准确或诊断不规范每处扣2分|||填写规范性|按照规定格式和内容填写，字迹工整、清晰；使用蓝