医院合理用药监督管理制度

医院合理用药监督管理制度一、总则1.目的为加强医院合理用药管理，规范药物临床使用行为，提高医疗质量，保障患者用药安全、有效、经济，根据相关法律法规和卫生行政部门要求，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院所有临床科室及医务人员在药物临床使用过程中的管理与监督。3.基本原则安全有效原则：严格掌握药物适应证、禁忌证，权衡药物治疗的利弊，确保患者用药安全有效。科学规范原则：依据临床诊疗指南、临床路径、药品说明书等，规范药物临床使用行为，做到合理选药、合理给药。经济适宜原则：在确保疗效的前提下，优先选用价格合理的药物，控制药物费用不合理增长。动态监测原则：对药物临床使用情况进行动态监测，及时发现、分析和解决用药过程中存在的问题。

二、组织管理1.药事管理与药物治疗学委员会成立以医院主要领导为主任，药学、临床医学、护理、医院感染管理等多学科专家组成的药事管理与药物治疗学委员会。职责：贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。制定医院药品处方集和基本用药供应目录。推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估医院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。建立药品遴选制度，审核医院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。2.临床药师配备一定数量的临床药师，负责参与临床药物治疗工作，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。职责：深入临床科室，参与药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，对临床药物治疗提出改进意见。开展药学查房，了解药物治疗效果，采集和整理临床用药数据，监测药物不良反应，分析用药情况，提出改进措施。参与临床药物治疗团队，为患者提供药学专业技术服务，解答患者用药咨询。协助临床医师做好新药临床试验和药品上市后安全性监测工作。对医务人员进行有关药物管理法律法规、合理用药知识培训，指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。3.科室合理用药管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长、药师、医师代表等为成员的合理用药管理小组。职责：负责本科室合理用药的日常管理工作，组织本科室医务人员学习合理用药知识，督促本科室医务人员严格执行合理用药的相关规定。定期对本科室药物使用情况进行检查和分析，发现问题及时整改，并向上级部门报告。协助医院药事管理与药物治疗学委员会及临床药师开展合理用药监测、评估等工作。

三、药物采购与供应管理1.药品采购计划医院药学部门根据医院药事管理与药物治疗学委员会制定的药品处方集和基本用药供应目录，结合临床用药需求、药品库存情况等，制定药品采购计划。采购计划应包括药品名称、剂型、规格、数量、采购时间等内容，并报药事管理与药物治疗学委员会审核批准。2.药品采购渠道严格按照药品集中采购相关规定，通过省级药品集中采购平台进行药品采购，确保药品来源合法、质量可靠。加强对药品供应商的资质审核与管理，建立供应商档案，定期对供应商进行评估和考核，确保供应商提供的药品符合质量标准和供应要求。3.药品验收与储存药学部门负责组织对采购的药品进行验收，严格按照药品验收标准进行验收，确保药品数量准确、质量合格。验收合格的药品应及时入库储存，按照药品储存条件要求，分类存放于相应的仓库或药柜中，保证药品储存环境符合规定。定期对库存药品进行盘点和检查，确保账物相符，发现药品质量问题或过期、变质药品应及时处理。

四、临床用药管理1.处方与医嘱管理医师开具处方和医嘱应遵循合理用药原则，严格掌握药物适应证、禁忌证、用法用量等，确保用药安全有效。处方书写应规范、完整，字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其他用药不适宜情况。经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。护士应当严格执行医嘱，对可疑医嘱，应当及时向医师提出疑问，不得盲目执行。在执行医嘱时，应注意观察患者用药后的反应，如发现异常情况应及时报告医师。2.抗菌药物临床应用管理严格执行抗菌药物临床应用指导原则，实行抗菌药物分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。医师经培训并考核合格后，取得相应抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，取得抗菌药物调剂资格。临床应用抗菌药物应根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物，严格控制预防使用抗菌药物的指征，避免无指征的抗菌药物联合使用。建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用强度、使用率、使用金额等指标进行监测，及时发现、纠正抗菌药物不合理使用问题。开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对抗菌药物超常使用的医师进行诫勉谈话、警告、限制处方权、取消处方权等处理；对存在抗菌药物不合理使用问题的科室进行通报批评，并要求限期整改。3.辅助用药临床应用管理制定辅助用药管理目录，明确辅助用药的定义、范围和管理要求。医师使用辅助用药应严格掌握适应证，充分考虑患者病情、经济状况等因素，合理选用辅助用药。加强对辅助用药临床应用的监测和评估，定期对辅助用药的使用金额、用药频度、合理性等进行分析，对使用量异常增长或不合理使用的辅助用药进行重点监控。药师对辅助用药处方进行审核时，应重点关注用药适应证、用法用量、药物相互作用等，对不合理处方及时与医师沟通并进行干预。对辅助用药不合理使用较多的科室和医师进行通报批评，督促其改进用药行为。4.中药饮片临床应用管理中药饮片的采购、验收、储存、调剂等应符合《医院中药饮片管理规范》的要求。医师开具中药饮片处方应遵循中医理论，辨证论治，合理选用中药饮片，严格掌握剂量、用法，规范书写处方。药师调剂中药饮片时，应严格按照调剂流程进行操作，认真审核处方，对存在疑问的处方应及时与医师沟通确认。加强对中药饮片临床应用的监测和评估，定期对中药饮片的使用情况进行统计分析，包括中药饮片的品种、用量、疗效、不良反应等，及时发现和解决中药饮片应用过程中存在的问题。5.临床用药监测与评价建立临床用药监测系统，对医院临床用药情况进行实时监测，包括药品使用数量、金额、适应证、用法用量、不良反应等信息。定期开展临床用药评价工作，通过病例点评、处方分析、药物利用评价等方式，对临床药物治疗的安全性、有效性、经济性进行评价，发现存在的问题并提出改进措施。临床科室应定期对本科室患者的用药情况进行总结分析，评估药物治疗效果，发现问题及时整改，并将总结分析结果上报医院药事管理与药物治疗学委员会。药事管理与药物治疗学委员会根据临床用药监测与评价结果，适时调整医院药品处方集和基本用药供应目录，指导临床合理用药。

五、药物不良反应监测与报告1.监测机构与人员医院设立药物不良反应监测小组，由药学部门负责人担任组长，临床药师、医师、护士等为成员。各临床科室指定专人负责本科室药物不良反应的收集、报告工作。2.监测范围对医院使用的所有药品（包括化学药品、中药、生物制品等）进行不良反应监测。3.报告程序与时限临床科室医务人员发现患者用药后出现可疑药物不良反应时，应及时填写《药品不良反应/事件报告表》，并上报本科室指定的报告人。报告人应在发现可疑药物不良反应后及时进行初步调查核实，并在[具体时限]内将报告表上报医院药物不良反应监测小组。药物不良反应监测小组接到报告后，应及时组织人员进行分析、评价，对确认为药品不良反应的，应在[具体时限]内通过国家药品不良反应监测信息网络报告；同时向所在地药品不良反应监测机构报告纸质报告。4.处置措施一旦发生药品不良反应，应立即停用可疑药品，并采取相应的救治措施，确保患者安全。对药品不良反应报告进行定期分析总结，分析不良反应发生的原因、特点及规律，提出防范措施和建议，反馈给临床科室，指导临床合理用药。

六、培训与教育1.培训计划医院制定年度合理用药培训计划，明确培训内容、培训对象、培训方式、培训时间等。培训内容包括药事管理法律法规、临床诊疗指南、药物临床应用指导原则、药品说明书、合理用药知识与技能等。2.培训对象全体医务人员，重点是临床医师、药师、护士。3.培训方式采用集中授课、专题讲座、病例讨论、网络培训、自学等多种方式相结合，确保培训效果。定期邀请药学专家、临床专家进行合理用药知识讲座，提高医务人员的合理用药水平。组织临床药师参与临床药物治疗团队，通过实际工作指导临床医师合理用药。利用医院内部网络平台，发布合理用药相关知识和信息，供医务人员自主学习。4.考核与评估对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用考试、撰写论文、案例分析、实际操作等。定期对培训效果进行评估，通过问卷调查、考试成绩分析、临床用药指标变化等方式，了解医务人员对合理用药知识的掌握程度和应用能力，评估培训对提高医院合理用药水平的效果，根据评估结果调整培训计划和内容。

七、监督检查与奖惩1.监督检查医院药事管理与药物治疗学委员会定期组织对临床科室合理用药情况进行监督检查，检查内容包括处方与医嘱质量、抗菌药物使用情况、辅助用药使用情况、药物不良反应监测与报告等。药学部门定期对药品采购、储存、调剂等环节进行质量检查，确保药品质量和供应安全。医院感染管理部门加强对医院感染防控相关药物使用情况的监督检查，防止因不合理使用抗菌药物等导致医院感染的发生。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改，并跟踪整改落实情况。2.奖励对在合理用药工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰奖励形式包括通报表扬、颁发荣誉证书、物质奖励等。奖励条件如下：在合理用药管理方面提出创新性建议或措施，经实践验证取得显著成效，对提高医院合理用药水平有较大贡献的。在临床药物治疗过程中，严格遵循合理用药原则，用药效果显著，未发生药物不良反应或药品损害事件，且药品费用控制良好的。在药物不良反应监测与报告工作中，及时发现并准确报告药品不良反应，为药品安全性评价提供重要依据的。在合理用药培训与教育工作中，积极参与培训授课、编写教材等工作，表现优秀，对提高医务人员合理用药知识和技能有突出贡献的。3.处罚对违反合理用药规定的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。处罚方式包括警告、诫勉谈话、限制处方权、