医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准一、考核目的为加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和规范标准，制定本考核评分标准，对医院各科室的医院感染管理工作进行全面、客观、公正的考核评价。

二、考核对象医院各临床科室、医技科室、职能部门等。

三、考核内容及评分标准

（一）组织管理（10分）1.医院感染管理小组（3分）科室成立医院感染管理小组，职责明确，有年度工作计划与总结（1分）。每月至少召开1次医院感染管理小组会议，有记录（1分）。小组成员熟悉医院感染相关知识，能有效开展工作（1分）。2.医院感染管理规章制度执行（4分）严格执行医院感染管理各项规章制度，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等（2分）。对制度执行情况有监督检查记录，对存在问题有整改措施及效果评价（2分）。3.人员培训（3分）科室制定年度医院感染知识培训计划，并有培训记录（1分）。对新上岗人员、进修实习人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗（1分）。医护人员医院感染知识知晓率达到95%以上（1分）。

（二）医院感染监测（20分）1.医院感染病例监测（10分）及时发现、报告医院感染病例，漏报率不超过10%（5分）。对医院感染病例进行详细登记，内容包括基本信息、感染部位、感染日期、诊断日期、感染病原体等（3分）。每月对医院感染病例进行分析，提出防控措施并落实（2分）。2.环境卫生学监测（5分）按照规定的频次和项目进行环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手等（3分）。监测结果符合卫生标准要求，对不合格项目有整改措施及复查记录（2分）。3.消毒灭菌效果监测（5分）对消毒、灭菌设备及使用中的消毒剂、灭菌剂进行定期监测，有记录（3分）。消毒灭菌效果符合要求，对不合格情况有处理措施（2分）。

（三）消毒隔离（30分）1.无菌技术操作（5分）医护人员严格执行无菌技术操作规程，操作规范（3分）。无菌物品管理规范，存放符合要求，有效期内使用（2分）。2.隔离措施（5分）对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者实施隔离措施，标识明确（3分）。医护人员防护用品穿戴正确，隔离病房设施设备齐全（2分）。3.医疗器械、器具消毒灭菌（10分）医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌符合规范要求，有记录（6分）。一次性使用医疗用品管理规范，用后及时毁形、无害化处理（3分）。复用的医疗器械、器具清洗消毒后有质量检测，合格后方可使用（1分）。4.病房环境清洁消毒（5分）病房物体表面、地面清洁消毒及时，湿式清扫，无污垢（3分）。空气净化措施有效，符合卫生标准（2分）。5.医疗废物管理（5分）医疗废物分类收集、运送、暂存符合要求，登记完整（3分）。医疗废物交接手续齐全，无流失、泄漏、扩散等情况（2分）。

（四）抗菌药物合理应用（15分）1.抗菌药物使用管理（5分）科室有抗菌药物使用管理制度，明确使用原则和流程（2分）。抗菌药物使用权限明确，分级管理落实到位（2分）。对违规使用抗菌药物行为有处理措施（1分）。2.抗菌药物使用指标（5分）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3分）。抗菌药物使用强度不超过40DDD（2分）。3.抗菌药物临床应用监测（5分）定期对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，有报告（3分）。开展抗菌药物临床应用评价，对不合理使用情况有整改措施（2分）。

（五）手卫生（10分）1.手卫生设施配备（3分）科室洗手设施齐全，水龙头数量充足，洗手液、速干手消毒剂配备合理（2分）。干手用品配备充足，保持清洁、干燥（1分）。2.手卫生依从性（5分）医护人员手卫生依从性达到90%以上，有监督检查记录（3分）。能正确掌握洗手与卫生手消毒方法（2分）。3.手卫生效果监测（2分）定期对手卫生效果进行监测，监测结果合格（2分）。

（六）职业防护（5分）1.防护用品配备（2分）根据工作需要为医务人员配备合适的防护用品，如口罩、手套、防护服等（1分）。防护用品质量合格，有储备（1分）。2.职业暴露处置（3分）发生职业暴露后，能及时采取正确的局部处理措施，并报告医院感染管理部门（2分）。对职业暴露者进行追踪、随访和评估，有记录（1分）。

四、考核方法1.定期考核：医院感染管理部门每季度对各科室进行一次全面考核，按照考核评分标准进行现场检查、资料查阅等。2.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，及时发现问题并督促整改。3.日常监测：各科室医院感染管理小组对本科室的医院感染管理工作进行日常监测，发现问题及时整改。

五、考核结果1.评分等级：考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（7589分）、合格（6074分）、不合格（60分以下）四个等级。2.结果反馈：每次考核结束后，医院感染管理部门及时将考核结果反馈给各科室，对存在的问题提出整改意见，要求科室限期整改。3.结果应用：考核结果与科室绩效考核、评先评优等挂钩。对考核优秀的科室给予表彰和奖励；对考核不合格的科室进行通报批评，科室负责人要向医院做出书面检讨，并制定切实可行的整改措施，跟踪复查，直至合格。

六、附则1.本考核评分标准可根据国家相关法律法规、规范标准及医院实际情况进行修订和完善。2.本考核评分标准由医院感染管理部门负责解释。

通过严格执行本医院感染管理质量考核评分标准，不断加强医院感染管理工作，提高医疗质量，确保患者安全，为医院的可持续发展提供有力保障。在实际考核过程中，应注重发现问