重点慢病监测方案

重点慢病监测方案一、监测背景与目标（一）背景慢性非传染性疾病（慢病）已成为全球主要的公共卫生问题，对人群健康和社会经济发展造成了巨大负担。近年来，我国慢病的患病率、发病率和死亡率持续上升，疾病负担日益加重。为及时掌握慢病的流行趋势、危险因素分布及防控效果，加强慢病管理，特制定本重点慢病监测方案。

（二）目标1.全面、系统地收集重点慢病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）的发病、患病、死亡及相关危险因素信息。2.分析重点慢病的流行特征和变化趋势，为制定慢病防控策略和措施提供科学依据。3.评估慢病防控措施的效果，发现存在的问题和薄弱环节，及时调整防控策略和干预措施。

二、监测对象与内容（一）监测对象覆盖辖区内常住人口，重点关注≥35岁人群。

（二）监测内容1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、联系方式等。2.慢病患病信息高血压：测量血压值，询问是否曾被医疗机构诊断为高血压，确诊时间、治疗情况等。糖尿病：检测血糖值（空腹血糖、餐后血糖等），询问是否曾被医疗机构诊断为糖尿病，确诊时间、治疗情况等。冠心病：询问是否曾被医疗机构诊断为冠心病，确诊时间、主要症状、治疗情况等。脑卒中：询问是否曾发生过脑卒中，包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中，发病时间、症状、治疗情况等。3.危险因素信息行为危险因素：吸烟、饮酒情况，体育锻炼频率、强度，饮食习惯（如盐摄入量、油摄入量等）。生物危险因素：身高、体重、腰围、臀围，计算体重指数（BMI），检测血脂、血糖、血压、血尿酸等指标。社会心理因素：工作压力、生活压力、焦虑、抑郁等情况。4.死亡信息：监测对象的死亡原因、死亡时间、死亡地点等。

三、监测方法（一）社区监测1.建立社区监测点，选取具有代表性的社区作为监测现场。2.组织社区卫生服务人员对监测对象进行入户调查，收集基本信息、慢病患病信息、危险因素信息等。3.定期对监测对象进行随访，了解慢病患者的治疗情况、病情变化等。

（二）医疗机构监测1.各级各类医疗机构建立慢病登记报告制度，对确诊的慢病患者进行登记，并及时上报相关信息。2.收集医疗机构的住院病历、门诊病历等资料，获取慢病患者的诊断、治疗、转归等信息。

（三）死因监测1.依托疾病监测信息报告管理系统，开展全人群死因监测。2.各级医疗机构负责收集并上报死亡病例信息，包括死亡原因、死亡时间、死亡地点等。3.疾病预防控制机构定期对死因监测数据进行审核、分析和反馈。

四、监测流程（一）准备阶段1.成立监测工作领导小组和技术指导小组，明确职责分工。2.制定监测工作方案、调查问卷、技术规范等文件。3.组织开展监测人员培训，使其熟悉监测内容、方法和流程。4.准备监测所需的物资和设备，如血压计、血糖仪、调查问卷等。

（二）现场调查阶段1.社区监测人员按照统一的调查方法和标准，对监测对象进行入户调查。2.医疗机构按照要求收集和上报慢病患者信息。3.调查过程中，监测人员要认真填写调查问卷，确保信息准确、完整。4.对于调查中发现的问题，及时进行记录和反馈，以便及时解决。

（三）数据录入与审核阶段1.将收集到的监测数据及时录入电子数据库。2.安排专人对录入的数据进行审核，检查数据的准确性和完整性。3.对审核过程中发现的错误数据，及时与调查人员核实并修改。

（四）数据分析阶段1.运用统计学方法对监测数据进行分析，描述重点慢病的流行特征、危险因素分布等情况。2.分析慢病的时间趋势、地区差异、人群分布特征等。3.评估慢病防控措施的效果，如干预前后慢病患病率、发病率、死亡率的变化等。

（五）报告与反馈阶段1.定期撰写监测报告，向上级卫生行政部门和相关部门报告重点慢病的监测结果。2.将监测结果反馈给各监测点、医疗机构及相关部门，为制定防控策略和措施提供依据。3.针对监测中发现的问题和薄弱环节，提出改进建议和措施，指导慢病防控工作的开展。

五、质量控制（一）培训质量控制1.制定详细的培训计划，确保培训内容全面、系统。2.选用具有丰富经验的师资进行培训，保证培训质量。3.培训结束后，对培训人员进行考核，考核合格后方可参与监测工作。

（二）调查质量控制1.调查前对监测人员进行统一培训，使其熟悉调查方法、技巧和质量控制要求。2.调查过程中，现场督导员要定期对调查工作进行检查，及时发现和纠正问题。3.采用双人录入数据的方式，减少数据录入错误。

（三）数据审核质量控制1.建立严格的数据审核制度，明确审核流程和标准。2.审核人员要认真细致地对数据进行审核，发现问题及时反馈并要求调查人员核实修改。3.定期对数据审核情况进行总结分析，不断完善审核标准和方法。

（四）质量考核1.定期对监测工作进行质量考核，考核内容包括培训质量、调查质量、数据质量等方面。2.对质量考核结果进行通报，对质量不达标的监测点和人员进行督促整改。

六、监测频率与时间安排（一）监测频率社区监测每年进行一次全面调查，医疗机构监测每月上报慢病患者信息，死因监测实时上报死亡病例信息。

（二）时间安排1.每年年初制定监测工作计划，明确各阶段的工作任务和时间节点。2.社区监测一般在每年[具体月份]开始，至[具体月份]结束。3.医疗机构监测信息上报时间为每月[具体日期]前。4.死因监测信息实时上报，疾病预防控制机构定期进行数据汇总和分析。

七、监测数据管理与利用（一）数据管理1.建立完善的监测数据管理制度，规范数据的收集、录入、审核、存储、传输等流程。2.采用安全可靠的数据库管理系统存储监测数据，确保数据的安全性和保密性。3.定期对监测数据进行备份，防止数据丢失。

（二）数据利用1.利用监测数据开展慢病流行趋势分析、危险因素研究、防控效果评估等工作，为制定慢病防控政策和措施提供科学依据。2.与相关部门共享监测数据，加强部门间的协作与沟通，共同推进慢病防控工作。3.开展监测数据的深度挖掘和分析，探索慢病防控的新模式、新方法。

八、组织实施与保障（一）组织实施1.卫生行政部门负责组织领导重点慢病监测工作，协调各部门之间的工作，保障监测工作的顺利开展。2.疾病预防控制机构负责制定监测方案、技术指导、质量控制、数据分析与报告等工作。3.社区卫生服务机构、医疗机构等承担具体的监测任务，按照要求完成监测数据的收集和上报工作。

（二）保障措施1.人员保障：组建一支专业素质高、责任心强的监测队伍，包括调查员、审核员、数据分析员等。加强对监测人员的培训和考核，提高其业务水平和工作能力。2.经费保障：争取政府财政支持，合理安排监测工作经费，确保监测所需的物资设备购