医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案一、引言医疗质量与安全是医院生存和发展的生命线。为进一步加强医院医疗质量安全管理，持续改进医疗服务质量，保障患者医疗安全，根据国家相关法律法规及医疗卫生管理规范，结合我院实际情况，特制定本实施方案。

二、目标1.建立健全医疗质量安全管理体系，完善各项管理制度和流程，确保医疗服务的规范化、标准化。2.提高医疗质量，降低医疗差错和事故发生率，使主要医疗质量指标达到国内同级别医院先进水平。3.增强全员医疗质量安全意识，营造良好的医疗质量安全文化氛围，构建医患和谐关系。

三、组织管理1.成立医疗质量安全管理委员会组成人员：由医院领导、各临床科室主任、护士长、职能科室负责人等组成。职责：负责制定医院医疗质量安全管理目标、政策和措施；定期召开会议，分析研究医疗质量安全形势，解决存在的问题；对重大医疗质量安全事件进行决策和处理。2.设立医疗质量管理部门人员配备：配备专职的医疗质量管理人员，负责日常医疗质量监督、检查、考核等工作。职责：制定医疗质量管理制度和考核标准；组织开展医疗质量检查、评估和分析；对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况；定期向医疗质量安全管理委员会汇报工作。3.明确各部门及人员职责临床科室：科室主任是本科室医疗质量安全管理的第一责任人，负责组织实施本科室医疗质量安全管理制度和措施；加强对本科室医务人员的培训和教育，提高医疗质量安全意识；对本科室发生的医疗质量安全事件及时进行报告和处理。医务人员：严格遵守医疗卫生管理法律法规、规章制度和诊疗护理规范；认真履行岗位职责，确保医疗服务质量；积极参与医疗质量安全管理活动，发现问题及时报告并协助处理。职能科室：按照各自职责，协同做好医疗质量安全管理工作。如医务科负责医疗技术准入、医疗纠纷处理等；护理部负责护理质量管理；药剂科负责药品质量管理；设备科负责医疗设备管理等。

四、医疗质量安全管理制度与流程建设1.完善医疗质量管理制度首诊负责制度：明确患者就诊时首位接诊医师的责任，对患者的检查、诊断、治疗、抢救等全程负责，不得以任何理由推诿患者。三级医师查房制度：规范各级医师查房的时间、内容和要求，确保患者得到及时、有效的诊治。上级医师应加强对下级医师的指导，提高医疗质量。分级护理制度：根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，制定相应的护理计划和措施，保障患者护理质量。查对制度：在医疗活动中，严格执行医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等制度，防止差错事故发生。病历书写与管理制度：规范病历书写格式和内容，确保病历真实、准确、完整、及时。加强病历质量控制，定期组织病历检查和点评。医疗安全不良事件报告制度：鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，对报告及时、分析准确、整改有效的给予奖励；对隐瞒不报的进行严肃处理。2.优化医疗服务流程门诊服务流程：合理布局门诊科室，优化挂号、就诊、检查、缴费、取药等流程，减少患者排队等候时间。提供导医服务，引导患者有序就诊。急诊服务流程：建立快速、高效的急诊绿色通道，确保急危重症患者得到及时救治。加强急诊科与各临床科室之间的协调配合，提高急诊抢救成功率。住院服务流程：规范患者入院、住院、出院等环节的管理，加强病房与医技科室、药房等部门之间的沟通协作，提高住院服务效率和质量。手术服务流程：严格执行手术审批制度，加强手术前评估、准备和手术过程管理，确保手术安全。术后做好患者随访和康复指导工作。

五、医疗质量安全监控与评估1.建立医疗质量监控指标体系确定关键指标：根据医院实际情况和医疗质量管理要求，确定医疗质量关键指标，如住院患者死亡率、手术并发症发生率、抗菌药物合理使用率、病历甲级率等。数据收集与分析：定期收集、整理各项医疗质量指标数据，运用统计学方法进行分析，及时发现医疗质量变化趋势和存在的问题。2.开展定期医疗质量检查检查内容：包括医疗核心制度执行情况、病历质量、诊疗规范执行情况、护理质量、医院感染防控等。检查方式：采取日常检查、定期抽查、专项检查相结合的方式。检查结果进行量化评分，并及时反馈给相关科室和人员。3.进行医疗质量评估内部评估：定期对医院医疗质量进行全面评估，总结经验教训，提出改进措施和建议。外部评估：积极参加上级卫生行政部门组织的医疗质量评估活动，了解同行业医疗质量水平，学习先进经验，不断完善自身医疗质量安全管理工作。

六、医疗安全管理1.加强医疗风险管理风险识别与评估：对医疗过程中可能存在的风险进行识别和评估，如手术风险、用药风险、输血风险等。制定相应的风险防范措施，降低风险发生的概率。应急预案制定与演练：针对可能发生的医疗安全事件，制定完善的应急预案，包括医疗纠纷、医疗事故、突发公共卫生事件等。定期组织演练，提高应对突发事件的能力。2.强化医院感染防控完善感染防控管理制度：建立健全医院感染管理组织体系，明确各部门和人员在医院感染防控工作中的职责。加强医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作等管理。开展全员培训：对全体医务人员进行医院感染防控知识培训，提高感染防控意识和技能。定期组织考核，确保医务人员掌握相关知识和技能。加强重点部门管理：加强手术室、重症医学科、新生儿科、口腔科等重点部门的医院感染防控工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。3.规范医疗技术临床应用管理严格技术准入：按照国家有关规定，对开展的医疗技术进行严格的准入管理，确保医疗技术的安全性和有效性。加强技术监管：定期对医疗技术临床应用情况进行监督检查，规范技术操作流程，防止违规操作和滥用技术。

七、持续改进措施1.建立问题反馈与整改机制及时反馈问题：通过医疗质量检查、数据分析、患者投诉等渠道，及时发现医疗质量安全管理中存在的问题，并将问题反馈给相关科室和人员。制定整改措施：相关科室和人员针对反馈的问题，分析原因，制定具体的整改措施，明确整改责任人、整改期限。跟踪整改落实：医疗质量管理部门对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。对整改不力的科室和人员进行通报批评，并责令重新整改。2.开展质量改进项目活动选题立项：鼓励各科室和医务人员结合医疗工作实际，选择具有代表性和针对性的质量改进项目，如降低某种疾病的并发症发生率、提高某种检查的准确性等。组织实施：项目负责人按照项目计划组织实施质量改进措施，定期对项目进展情况进行评估和分析，及时调整改进策略。成果评价：项目完成后，组织相关专家对项目成果进行评价，总结经验教训，推广应用成功的质量改进成果。3.加强医务人员培训与教育制定培训计划：根据医务人员的岗位需求和专业发展，制定年度培训计划，包括业务知识培训、技能培训、法律法规培训、职业道德培训等。丰富培训形式：采用内部培训、外部进修、学术讲座、病例讨论、模拟演练等多种形式，提高培训效果。建立考核机制：对医务人员培训情况进行考核，考核结果与职称晋升、绩效考核等挂钩，激励医务人员积极参加培训，不断提高业务水平和综合素质。

八、信息管理1.建立医疗质量安全信息系统数据采集：通过医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，自动采集医疗质量安全相关数据，如患者基本信息、诊疗信息、检查检验结果、医疗费用等。数据分析与利用：运用数据分析软件对采集到的数据进行分析处理，生成各类医疗质量报表和分析报告，为医疗质量安全管理决策提供依据。2.实现信息共享与交流内部共享：医疗质量安全信息系统与医院各科室信息系统实现互联互通，方便医务人员及时查阅患者信息和医疗质量数据，促进医疗服务协同。外部交流：积极与上级卫生行政部门、兄弟医院等进行信息交流，及时了解医疗质量安全管理的最新动态和要求，学习借鉴先进经验。

九、监督与考核1.成立考核小组：由医院领导、医疗质量管理部门人员等组成考核小组，负责对各科室医疗质量安全管理工作进行考核评价。2.制定考核标准：根据医疗质量安全管理制度和目标要求，制定详细的考核标准，涵盖医疗质量、医疗安全、服务质量、患者满意度等方面。3.定期考核评价：考核小组定期对各科室进行考核评价，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对考核优秀的科室给予表彰和奖励；对考核不合格的科室进行督促整改，并视情况给予相应处罚。

十、保障措施1.加强组织领导：医院领导班子要高度重视医疗质量安全管理工作，将其纳入医院发展战略规划，定期研究部署，确保各项工作顺利推进。2.强化部门协作：各部门要树立全局意识，密切配合，形成医疗质量安全管理工作合力。在工作中相互支持、相互监督，共同做好医疗质量安全管理工作。3.提供经费支持：医院要加大对医疗质量安全管理工作的经费投入，保障医疗质量监控、人员培训、设备购置、信息系统建设等工作的顺利开展。4.营造良好氛围：通过多种渠道，广泛宣传医疗质量安全管理的重要性，营造全员参与、人人重视医疗质量安全