I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范

I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范一、总则（一）目的规范I类切口手术预防使用抗菌药物行为，有效预防手术部位感染，提高医疗质量，保障医疗安全。

（二）依据根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《医院感染管理办法》等相关法律法规和规范性文件制定本规范。

（三）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构中I类切口手术预防使用抗菌药物的管理。

（四）定义1.I类切口手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.预防使用抗菌药物：指在手术前、手术中或手术后使用抗菌药物，以预防手术部位感染。

二、管理职责（一）医疗机构负责人1.全面负责医疗机构I类切口手术预防使用抗菌药物的管理工作，将其纳入医疗质量管理重要内容。2.提供必要的人力、物力和财力支持，保障管理工作的顺利开展。

（二）医务部门1.负责制定和修订I类切口手术预防使用抗菌药物的管理制度、规范和流程，并组织实施。2.定期对I类切口手术预防使用抗菌药物情况进行监督检查和分析评估，提出改进措施并督促落实。3.协调解决管理工作中存在的问题，对违规行为进行调查处理。

（三）药学部门1.负责抗菌药物临床应用的技术指导，参与I类切口手术预防使用抗菌药物方案的制定和审核。2.定期监测抗菌药物的使用情况，分析抗菌药物的使用趋势，为临床合理用药提供依据。3.加强抗菌药物采购、储存、调配等环节的管理，保障抗菌药物的供应和质量。4.对医务人员进行抗菌药物合理使用知识培训，提高医务人员合理用药水平。

（四）临床科室1.科主任是本科室I类切口手术预防使用抗菌药物管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习并执行相关管理制度和规范。2.指导和监督本科室医师正确掌握I类切口手术预防使用抗菌药物的适应证、用药时机、用药品种、用药剂量和疗程等，确保合理用药。3.定期对本科室I类切口手术预防使用抗菌药物情况进行总结分析，发现问题及时整改。

（五）医师1.严格掌握I类切口手术预防使用抗菌药物的适应证，按照本规范和药品说明书的要求合理选用抗菌药物。2.根据手术情况准确确定预防用药时机，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。3.按照规定的剂量、溶媒和滴速使用抗菌药物，规范书写病历，记录抗菌药物的使用情况。

（六）护士1.协助医师做好I类切口手术预防使用抗菌药物的相关工作，严格按照医嘱准确执行抗菌药物的给药时间、剂量和方法。2.观察患者用药后的反应，发现异常及时报告医师处理。3.做好患者的健康教育，告知患者预防使用抗菌药物的目的、注意事项等，提高患者的依从性。

三、预防用药的基本原则（一）严格掌握适应证1.对于I类切口手术，应严格遵循手术野无污染或污染机会极小的原则，通常不需要预防使用抗菌药物。仅在上述特殊情况时可考虑预防用药。2.临床医师应根据患者的病情、手术部位、手术方式等综合判断是否需要预防使用抗菌药物，避免无指征用药。

（二）合理选用药物1.应选择对手术部位常见病原菌具有良好抗菌活性的抗菌药物，如头孢菌素类等。2.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低廉的品种。3.有循证医学证据的第一代头孢菌素主要用于预防葡萄球菌感染，第二代头孢菌素主要用于预防革兰阴性杆菌感染。4.对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

（三）确定给药时机1.应在手术前0.52小时内给药，以保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2.如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。

（四）控制用药剂量和疗程1.按照药品说明书规定的剂量使用抗菌药物，避免剂量过大或过小。2.严格控制预防用药疗程，一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时，避免不必要的长时间用药。

四、管理措施（一）建立健全管理制度1.医疗机构应制定I类切口手术预防使用抗菌药物的管理制度，明确各部门和人员的职责，规范预防用药的各个环节。2.制度应包括抗菌药物的采购、储存、使用、监测、评价等内容，确保管理工作有章可循。

（二）加强培训与教育1.定期组织医务人员进行I类切口手术预防使用抗菌药物相关知识的培训，培训内容应包括抗菌药物合理使用的基本原则、适应证、用药时机、药物选择、剂量和疗程等。2.通过培训，提高医务人员对预防使用抗菌药物重要性的认识，增强合理用药意识和能力。3.培训可采用集中授课、专题讲座、病例讨论等多种形式，确保培训效果。

（三）严格掌握用药指征1.临床医师应严格按照本规范的要求，准确判断I类切口手术是否需要预防使用抗菌药物，避免过度用药。2.对于不需要预防使用抗菌药物的手术，不得使用抗菌药物。对于确需预防用药的手术，应严格掌握适应证和用药时机，规范选用药物。

（四）加强用药监测与评价1.药学部门应定期对I类切口手术预防使用抗菌药物情况进行监测，分析用药趋势、用药合理性等。2.采用抗菌药物临床应用监测指标，如使用率、使用强度、合理用药率等，对I类切口手术预防使用抗菌药物情况进行评价。3.定期召开抗菌药物合理使用专项会议，通报监测结果，分析存在的问题，提出改进措施，并跟踪整改效果。

（五）建立信息化管理系统1.利用信息化管理系统，对I类切口手术患者的抗菌药物使用情况进行实时监测和统计分析。2.通过信息化系统，及时提醒医师合理用药，如用药时机、用药剂量、疗程等，提高工作效率和管理水平。3.信息化管理系统应与医院的电子病历系统、药房管理系统等进行对接，实现数据共享，为管理工作提供准确的数据支持。

（六）加强监督检查1.医务部门应定期对I类切口手术预防使用抗菌药物情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物的使用指征、用药时机、用药品种、用药剂量、用药疗程等。2.对发现的问题及时下达整改通知书，督促相关科室和人员进行整改。对违规行为进行严肃处理，按照医院相关规定进行处罚。3.检查结果应纳入科室和医务人员的绩效考核内容，与科室奖金分配、个人职称晋升等挂钩，促进合理用药。

五、培训内容与方法（一）培训内容1.I类切口手术的定义、特点及预防使用抗菌药物的必要性。2.抗菌药物合理使用的基本原则，如安全、有效、经济等。3.I类切口手术预防使用抗菌药物的适应证、禁忌证。4.常用抗菌药物的作用机制、抗菌谱、药代动力学和不良反应等。5.I类切口手术预防使用抗菌药物的用药时机、用药剂量、用药疗程和给药方法。6.抗菌药物临床应用监测指标及意义，如使用率、使用强度、合理用药率等。7.抗菌药物不合理使用的危害及防范措施。

（二）培训方法1.集中授课邀请医院感染管理专家、药学专家等进行专题讲座，系统讲解I类切口手术预防使用抗菌药物的管理规范和相关知识。授课内容应结合实际案例，生动形象，便于医务人员理解和掌握。2.病例讨论选取典型的I类切口手术预防使用抗菌药物的病例，组织医务人员进行讨论。分析病例中抗菌药物使用的合理性，包括用药指征、用药时机、用药品种、用药剂量和疗程等，引导医务人员发现问题、分析问题并提出解决方案。3.网络培训利用医院内部网络平台，上传I类切口手术预防使用抗菌药物的培训课件、相关指南和规范等资料，供医务人员随时学习。开展在线答题、在线测试等活动，检验医务人员的学习效果，及时反馈学习情况。4.一对一指导对于年轻医师或对抗菌药物使用不太熟悉的医师，安排经验丰富的上级医师进行一对一指导。上级医师在日常工作中，随时解答下级医师在I类切口手术预防使用抗菌药物方面的疑问，指导正确用药。

六、监测指标与统计方法（一）监测指标1.I类切口手术预防用抗菌药物使用率：指I类切口手术患者中预防使用抗菌药物的例数占同期I类切口手术患者总数的比例。计算公式：I类切口手术预防用抗菌药物使用率=预防使用抗菌药物的I类切口手术患者例数/同期I类切口手术患者总数×100%2.I类切口手术预防用抗菌药物使用强度：指每100例I类切口手术患者每天使用抗菌药物的DDD数（限定日剂量）。计算公式：I类切口手术预防用抗菌药物使用强度=抗菌药物累计DDD数/同期I类切口手术患者住院天数总和×1003.I类切口手术预防用抗菌药物合理用药率：指I类切口手术患者中预防使用抗菌药物符合本规范要求的例数占同期I类切口手术患者中预防使用抗菌药物例数的比例。计算公式：I类切口手术预防用抗菌药物合理用药率=预防使用抗菌药物合理的I类切口手术患者例数/同期I类切口手术患者中预防使用抗菌药物例数×100%

（二）统计方法1.数据收集医院信息系统（HIS）应具备统计I类切口手术相关信息的功能，如手术日期、手术名称、患者基本信息、抗菌药物使用情况等。临床科室应指定专人负责收集本科室I类切口手术患者的抗菌药物使用信息，并及时准确地录入HIS系统。2.数据统计药学部门或医院感染管理部门定期从HIS系统中提取I类切口手术患者的抗菌药物使用数据。根据监测指标的计算公式，进行数据统计分析，计算出I类切口手术预防用抗菌药物使用率、使用强度和合理用药率等指标。3.数据报告每月或每季度形成I类切口手术预防使用抗菌药物监测报告，内容包括监测指标的统计结果、变化趋势分析、存在的问题及改进建议等。将监测报告及时反馈给医务部门、临床科室等相关部门，为管理决策提供依据。

七、奖惩措施（一）奖励措施1.对于I类切口手术预防使用抗菌药物管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、优先晋升职称等。3.具体奖励标准可根据医院实际情况制定，如科室I类切口手术预防用抗菌药物合理用药率达到一定比例，给予科室一定金额的奖金奖励；个人在抗菌药物合理使用方面提出创新性建议并取得良好效果，给予个人表彰和适当的物质奖励。

（二）惩罚措施1.对于I类切口手术预防使用抗菌药物存在违规行为的科室和个人，按照医院相关规定进行处罚。2.处罚方式包括警告、诫勉谈话、扣发奖金、取消当年评优评先资格、暂停执业活动等。3.具体处罚标准如下：对于I类切口手术预防用抗菌药物使用率超过规定标准的科室，给予警告，并扣发科室当月奖金的一定比例。对于医师无正当理由超适应证、超剂量、超疗程使用抗菌药物，或用药时机不当等违规行为，给予诫勉谈话，扣发个人当月奖金的一定比例，并在全院范围内通报批评。对于多次违规且情节严重的个人，暂停其处方权36个月，并进行抗菌药物合理使用专项培训，培训合格后方可恢复处方权。

通过建立健全奖惩机制，充分调动科室和医务人员合理使用抗菌药物的积极性，促进I类切口手术预防使用抗菌药物管理工作的规范化和科学化。

八、持续改进（一）定期评估1.医疗机构应定期对I类切口手术预防使用抗菌药物管理工作进行全面评估，评估周期一般为每年一次。2.评估内容包括管理制度的执行情况、培训效果、监测指标完成情况、抗菌药物使用合理性等。3.通过评估，总结管理工作中的经验教训，发现存在的问题和不足。

（二）分析原因1.针对评估中发现的问题，组织相关人员进行深入分析，查找问题产生的原因。2.原因分析应从管理制度、人员培训、监督检查、信息化管理等多个方面入手，全面、系统地找出问题的根源。

（三）制定改进措施1.根据原因分析结果，制定切实可行的改进措施。2.改进措施应具有针对性