ICU各项核心制度

ICU各项核心制度一、ICU病房管理制度

（一）病房环境管理1.布局与设施-ICU病房应布局合理，分为医疗区、辅助区和污物处理区。医疗区包括病床单元、治疗室、护士站等；辅助区有医生办公室、值班室、库房等；污物处理区配备专门的污物暂存和处理设施。-病床单元应配备完善的医疗设备，如多功能监护仪、呼吸机、微量泵等，设备应定期维护、保养，确保性能良好，处于备用状态。-病房内环境整洁、安静、舒适，温度保持在22-24℃，湿度控制在50%-60%。2.清洁与消毒-每日定时对病房进行湿式清扫，地面、物体表面无灰尘、污渍。-定期对病房空气进行消毒，可采用循环风紫外线空气消毒器或化学消毒剂喷雾消毒等方法，按照规定的时间和浓度进行操作。-病人的医疗器械、设备及用品等应定期消毒，如呼吸机管道、雾化器等，使用后及时清洗消毒，干燥备用。-严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染。接触病人前后应洗手或使用手消毒剂，进行有创操作时应戴无菌手套、口罩、帽子等。

（二）人员出入管理1.工作人员出入-工作人员进入ICU应更换工作服、工作鞋，戴口罩、帽子。严格遵守无菌操作原则，执行洗手制度。-非本科室人员因工作需要进入时，须经本科室医生或护士同意，并在工作人员陪同下进入。参观人员应限制在一定范围，不得影响正常医疗工作。2.病人及家属出入-严格限制病人及家属的随意出入。病情允许时，家属可在规定时间内探视，每次探视人数不宜过多，探视时间一般不超过30分钟。-探视人员应遵守病房管理制度，不得在病房内大声喧哗、吸烟、吃东西等。如遇特殊情况需延长探视时间或增加探视人数，应经医生或护士长批准。-病人因检查、治疗等需要离开病房时，医护人员应做好相应的准备和安全防护措施，确保病人途中安全。

（三）物品与药品管理1.物品管理-病房内各类物品应分类放置，标识清晰。急救物品、药品应定点放置，定期检查、补充、更换，确保处于完好备用状态。-医疗设备及仪器应建立档案，记录其型号、规格、购置时间、维修保养情况等。操作人员应熟悉设备性能和操作规程，正确使用和维护设备。-病房内的被服、床单等应定期更换，保持清洁。换下的被服应及时送洗衣房清洗消毒。2.药品管理-药品应严格按照药品管理制度进行管理，分类存放，标识清楚。毒麻药品、精神药品应专人专柜保管，严格执行"五专"制度（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），每班交接，账物相符。-定期检查药品的有效期、质量等，对近效期药品应及时登记并通知药房更换。药品使用后应及时补充，确保临床用药需求。-医生开具的医嘱应及时准确执行，护士在执行医嘱时应严格核对，确保用药安全。对有疑问的医嘱应及时与医生沟通确认。

二、ICU医疗质量管理制度

（一）医疗质量管理组织1.成立质量管理小组-由科主任担任组长，护士长担任副组长，各医疗小组组长及质控护士为成员。负责制定本科室医疗质量管理计划、目标和措施，并组织实施。2.职责分工-科主任负责全面质量管理工作，定期组织科室医疗质量分析会，对本科室医疗质量进行评估和决策。-护士长负责护理质量管理工作，组织护理人员落实各项护理质量标准，加强护理环节质量控制。-医疗小组组长负责本小组的医疗质量控制，对小组成员的医疗行为进行监督和指导，及时发现和解决问题。-质控护士负责对护理工作质量进行检查、考核和评价，定期收集护理质量数据，分析存在的问题并提出改进措施。

（二）医疗质量控制指标1.患者死亡率-统计一定时期内ICU患者的死亡人数，计算患者死亡率。患者死亡率应控制在合理范围内，并与同地区、同级别医院进行比较分析。2.医院感染发生率-监测ICU患者医院感染发生情况，包括感染部位、感染病原体等。采取有效措施降低医院感染发生率，如加强手卫生、规范无菌操作、合理使用抗菌药物等。3.有创操作并发症发生率-统计气管插管、中心静脉置管、动静脉穿刺等有创操作的并发症发生例数，计算并发症发生率。加强对有创操作的培训和管理，提高操作技能，减少并发症的发生。4.护理质量指标-包括基础护理合格率、特级护理合格率、护理文书书写合格率、急救物品完好率等。通过定期检查和考核，确保护理质量达到标准要求。

（三）医疗质量持续改进1.定期质量检查-质量管理小组定期对病房医疗质量进行检查，包括病历书写质量、医疗操作规范、护理质量、药品管理等方面。检查结果及时反馈给相关责任人，并督促其整改。2.质量分析与讨论-每月组织一次医疗质量分析会，对本科室医疗质量存在的问题进行深入分析讨论。找出原因，制定针对性的改进措施，并跟踪落实情况。-对发生的医疗纠纷、医疗事故等典型案例进行分析讨论，总结经验教训，提出防范措施，防止类似事件再次发生。3.质量考核与奖惩-建立医疗质量考核制度，对科室工作人员的医疗质量表现进行量化考核。考核结果与绩效分配、评优评先等挂钩，激励工作人员提高医疗质量。

三、ICU医疗安全管理制度

（一）医疗风险评估与防范1.患者风险评估-对每位入住ICU的患者进行全面的风险评估，包括病情严重程度、基础疾病、心理状态、营养状况等。根据评估结果制定个性化的护理计划和安全防范措施。-重点关注高危患者，如老年患者、儿童患者、多器官功能障碍患者等，加强病情观察和护理，预防并发症的发生。2.医疗操作风险评估-在进行各项医疗操作前，应对操作的风险进行评估，制定相应的防范措施。如气管插管、中心静脉置管等操作，应严格掌握适应证和禁忌证，由经验丰富的医护人员进行操作，并做好充分的准备工作。-操作过程中密切观察患者的反应，及时处理可能出现的并发症。操作结束后，对患者进行持续监测，确保患者安全。3.药品风险评估-对使用的各类药品进行风险评估，包括药品的不良反应、相互作用、配伍禁忌等。严格掌握药品的适应证和禁忌证，规范用药剂量和方法。-加强对药品不良反应的监测，及时发现并处理药品不良反应事件。对高风险药品，如毒麻药品、精神药品、抗菌药物等，应严格管理，确保用药安全。

（二）医疗差错事故防范1.加强医护人员培训-定期组织医护人员参加医疗安全培训，包括法律法规、医疗规章制度、操作规程、急救技能等方面的培训。提高医护人员的安全意识和业务水平。-加强对新入职医护人员的培训和带教，确保其熟悉工作环境和流程，掌握基本的医疗技能和安全防范知识。2.严格执行医疗规章制度-医护人员应严格遵守各项医疗规章制度和操作规程，如医嘱制度、查对制度、交接班制度等。确保医疗行为规范、准确、安全。-加强对医疗文书书写的管理，要求医护人员认真、及时、准确地书写病历、护理记录等医疗文书，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。3.医疗差错事故报告与处理-一旦发生医疗差错事故，当事人应立即报告上级医生和护士长，并采取积极有效的措施，减少对患者的损害。-科室应及时组织调查分析，查找原因，总结教训，提出处理意见和改进措施。对发生的医疗差错事故应按照规定及时上报医院相关部门。

（三）患者安全管理1.防跌倒、坠床管理-对有跌倒、坠床风险的患者，应采取有效的防范措施，如使用床档、约束带、防滑垫等。评估患者的活动能力，协助患者进行床上活动或下地活动。-加强对病房环境的管理，保持地面干燥、整洁，通道畅通，无障碍物。对病房内的设施设备进行定期检查，确保其安全可靠。2.防误吸管理-对意识不清、吞咽功能障碍的患者，应采取合适的体位，如床头抬高30°-45°，防止误吸。鼻饲时应确认胃管在胃内，控制鼻饲速度和量，避免反流。-加强口腔护理，及时清理口腔分泌物，保持口腔清洁。对需要吸痰的患者，应严格遵守吸痰操作规程，防止气道损伤和感染。3.管路安全管理-对患者身上的各种管路，如气管插管、中心静脉导管、导尿管等，应妥善固定，标识清晰，防止管路脱落、扭曲、受压等。-定期更换管路及敷料，严格遵守无菌技术操作规程，防止感染。加强对管路的观察和护理，及时发现并处理管路相关的并发症。

四、ICU护理管理制度

（一）护理人员岗位职责1.护士长岗位职责-在护理部和科主任的领导下，负责本科室护理管理工作，制定护理工作计划并组织实施。-合理安排护理人员工作，检查护理质量，定期组织护理质量分析会，持续改进护理工作。-负责护理人员的培训、考核、调配和晋升等工作，关心护理人员的生活和工作情况，调动护理人员的工作积极性。-参与病房管理，协调与其他科室的关系，保障护理工作的顺利进行。2.护士岗位职责-认真执行各项护理制度和操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作任务。-密切观察患者病情变化，及时报告医生并配合处理。做好患者的基础护理、专科护理和心理护理，满足患者的身心需求。-负责病房内的物品管理、消毒隔离工作，保持病房环境整洁、舒适、安全。-参与护理教学和科研工作，不断提高自身业务水平。

（二）护理工作流程1.患者入院护理流程-接到患者入院通知后，护士应做好床单元准备，根据患者病情准备相应的抢救设备和物品。-患者入病房后，立即进行生命体征监测，建立静脉通路，遵医嘱给予相应的治疗和护理措施。-向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等，进行入院评估，了解患者的基本情况、病情、心理状态等。-做好护理记录，包括患者入院时间、生命体征、病情、处理措施等。2.患者病情观察与护理流程-护士应定时对患者进行病情观察，包括生命体征、意识状态、瞳孔变化、皮肤黏膜情况、呼吸道通畅情况、各种管路情况等。-发现病情变化时，及时报告医生，并配合医生进行紧急处理。准确记录病情变化及处理过程，为医生调整治疗方案提供依据。-根据患者病情，实施相应的护理措施，如翻身、拍背、吸痰、口腔护理、皮肤护理等，预防并发症的发生。-加强与患者及家属的沟通，及时了解患者的需求和心理状态，给予心理支持和安慰。3.患者转出护理流程-接到患者转出通知后，护士应做好转出前的准备工作，如整理病历、核对医嘱、清理患者物品等。-与转入科室护士进行交接，详细介绍患者的病情、治疗经过、护理措施、现存问题等，确保交接内容准确无误。-协助患者做好转出准备，如更换衣物、整理床单元等。将患者安全护送至转入科室，并与转入科室护士再次进行交接。-做好转出后的护理记录，包括转出时间、转入科室、患者情况等。

（三）护理质量控制1.护理质量标准-制定明确的护理质量标准，包括基础护理质量标准、专科护理质量标准、护理文书书写质量标准、急救护理质量标准等。-基础护理质量标准要求做到"六洁"（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁）、"四无"（无压疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染）。-专科护理质量标准根据不同专科疾病的特点制定，如心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等的护理质量标准。-护理文书书写质量标准要求书写及时、准确、完整、规范，字迹清晰，签全名。-急救护理质量标准要求急救物品完好率100%，急救设备性能良好，医护人员熟练掌握急救技能，能够迅速、有效地进行急救处理。2.质量控制方法-采用多种质量控制方法，如日常检查、定期检查、专项检查、患者满意度调查等。-护士长每日对病房护理工作进行巡查，及时发现问题并督促整改。每周组织一次护理质量检查，对护理质量进行全面评估。-针对重点环节和关键流程，如交接班、抢救、护理文书书写等，进行专项检查，确保各项工作规范执行。-定期开展患者满意度调查，了解患者对护理工作的意见和建议，及时改进护理服务质量。3.质量持续改进-对护理质量检查中发现的问题进行分析讨论，查找原因，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果。-定期组织护理人员进行质量分析会，分享护理质量控制经验，提出改进护理工作的新思路和新方法。-根据护理质量标准的变化和临床护理工作的实际需求，不断修订和完善护理质量标准和质量控制方法，持续提高护理质量。

五、ICU医院感染预防与控制制度

（一）医院感染管理组织1.成立医院感染管理小组-由科主任担任组长，护士长担任副组长，医生、护士为成员。负责本科室医院感染管理工作的组织、协调和监督。2.职责分工-科主任负责组织制定本科室医院感染管理工作计划和制度，并组织实施。定期对医院感染管理工作进行检查和评估，对存在的问题提出改进措施。-护士长负责督促本科室医护人员严格执行医院感染管理制度和操作规程，加强对病房环境、医疗器械、物品等的消毒隔离管理。组织开展医院感染监测工作，及时发现和报告医院感染病例。-医生负责掌握医院感染诊断标准，及时诊断和治疗医院感染病例。合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作规程，减少医院感染的发生。-护士负责落实各项消毒隔离措施，做好患者的基础护理和专科护理，观察患者病情变化，及时发现医院感染的早期迹象，并报告医生。

（二）医院感染监测1.目标性监测-开展ICU重点部位医院感染目标性监测，如呼吸机相关性肺炎、血管导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等。-制定监测方案，明确监测方法、监测指标、监测时间等。对监测数据进行定期分析，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的预防控制措施。2.环境卫生学监测-定期对病房空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。-按照规定的采样方法和频率进行采样，检测结果应符合医院感染控制标准要求。对监测不合格的