医疗部门质量管理操作手册

科室质量控制活动

记录手册

年度2023

科室麻醉科

铜陵市博爱医院质控办

重要指标计算公式

1、危急值登记处理率（%）=（危急值处理例数/危急值登记例数）X100%

2、特殊患者随访率（％）=（登记随访例数/应随访人数）X100%

3、知情同意告知率（%）=（签订例数/实际应签同意书人数）X100%

4、手术部位标识率（％）=（手术部位标识例数/手术人数）X100%

5、手术安全核查率（%）=（手术安全核查例数/手术人数）X100%

6、麻醉风险评估率（%）=（麻醉风险评估例数/手术人数）X100%

7、死亡病例讨论率（％）=（死亡讨论例数/死亡人数）X100%

8、医院感染患病率（%）=（医院感染例数/住院人数）X100%

9、急危重症急救成功率（%）=（急救成功人次数/急危重症急救总人次

数）X100%

10、院内急会诊到位时间=急会诊抵达总时间/急会诊次数

11、急救物品完好率（%）=（急救物品完好数量/急救物品总数）XI00%

科室质控小组名单

姓名职称职责

组长贾金萍副主任医师全面质量

张宏住院医师负责上报多种报表

医疗质量

张宏住院医师（诊断证明、疑难病例讨论、死

亡病例讨论、会诊、危重患者急

救、麻醉效果）

医疗安全

（麻醉访视、麻醉及手术风险评

成员

张丽住院医师估、手术安全核查、手术部位标

识、输血安全、危急值汇报、医

患沟通、不良事件上报、患者随

访）

合理用药

（患者抗菌药物使用率W60%、抗

章敏住院医师生素使用有明确指证、抗生素不

越级使用、麻醉药物管理和使用、

处方合格率）

3、对科室诊断活动的各个环节进行指导和监控，通过详细的诊断示

范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全

意识；

4、加强多种医疗指标日勺记录，进行横向比较分析，查找原因并提出

整改措施。

5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核原

则》和本月“月度质控主题”上报质控办。

本年度科室完毕重要质量和效率指标计划

项目原则值完毕目的

门急诊病历书写100%

危急值汇报登记处理100%

特殊患者随访率100%

医疗安全（不良）事件汇报23例

麻醉、手术、输血、特殊检查治

疗、有创操作告知率（签订同意100%

书）

手术部位标识率100%

手术安全核查率100%

麻醉风险评估率100%

麻醉死亡率W0.02%

死亡病例讨论率100%

疑难病例讨论2次

医院感染患病率^10%

门急诊与入院诊断符合率295%

急危重症急救成功率280%

院内急会诊到位时间W10分钟

急诊留观时间<72小时

急救物品完好率100%

麻醉手术科2023年质量与安全管理工作计划

为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防备医疗纠纷，体现以人

为本的服务理念，努力创立群众满意医院，特制定2023年麻醉手术科医

疗质量与安全工作计划°

一、指导思想

坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引

导员工严格执行十四项关键制度、严格执行岗位规范与职责，消除安全

隐患，把我科医疗质量和安全提高到一种新水平。根据科室工作实际，

2023年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉前访视

和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工作质量。

二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度

（一）麻醉前访视制度

主治医师和住院医师应尽量争取同步访视术前病人。时机不容许时

也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着

整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉知情同意书

和麻醉前访视记录单依次进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、

同位素及检查科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一

种总体理解。

2、理解手术方案和对麻醉的特殊规定。

3、探视病人：

1）首先向患者行自我简介，建立亲密友好的医患关系。

2）与患者交谈，深入理解病情及重要过去史。

3）按照一定的次序全面问询病史：必须包括主述、规定手术原因、

现病

史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用

药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前访视记录单。

4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细日勺从头到

脚的有次序的体检并在麻醉前访视记录单做记录。

5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦急口勺情绪。

6）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）与患者阐明麻醉的基本过程和入室后将要进行H勺多种操作，

术后与麻醉有关的感觉和注意事项。尤其要强调详细麻醉措施由麻醉手

术科医师根据病情和手术的规定决定，并且术中也许根据病情和手术变

化而变化麻醉措施。

8）向患者解释麻醉手术科医师职责，鼓励病人提问并热情解答

之。

9）向患者家眷或/和患者讲述真实的病情，麻醉方案、替代方案、

也许日勺麻醉并发症、也许使用日勺麻醉措施。

10）讲明术后镇痛的必要性、优缺陷、也许的价格，并将镇痛装

置未列入医保日勺项目进行阐明。

11）住院医师应请患者或家眷签订麻醉知情同意书，讲解所列内

容H勺含义。（详见麻醉知情同意书签写规定）

4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医

师讨论和问询，必要时写下病程记录。住院医师必须仔细填写麻醉前访

视记录单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏，必须当日填

好，并应将每位病人的I状况于当晚9时前通过面谈或按下列次序汇报

给自己所属的J上级医师：一般状况，包括性别、年龄、体重、诊断、手

术方案、术者、病史、生命体征、体检、试验室检查、总体评估、术前

用药等，并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应

借此机会对住院医师进行教学。

5、主治医师必须在第二天实行麻醉前确认麻醉知情同意书已签字，

认真检查麻醉前访视记录单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进

行教学。

6、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对麻醉前访视记录

单评审一次。持续三个月持续三次均不能达标的进修医师应退回，本院

住院医师不准进入下一站轮转。

（二）麻醉知情同意书签写和审核日勺规定

1、任何麻醉必须具有麻醉知情同意书，否则不能进行麻醉操作。

2、麻醉知情同意书签写程序：

1）麻醉手术科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉手

术科医

师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉知情同意书，到有关病

房看病人，交待有关问题，签写知情同意书（包括签名，关系和日期），

并将签好的同意书放入病历。如有特殊状况或高风险，一定要在同意书

上再次文字强调，并规定家眷就这项状况专门签字。

2）择期手术麻醉手术科医师术前看病人时，假如病人和家眷均

不在病房或病人尚未入院，可将麻醉知情同意书放入病历内，并告知值

班护士或管床外科医师；假如病人在，家眷不在，可将麻醉知情同意书

交与病人，嘱其家眷来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打征询当日值

班医师，或第二天到麻醉手术科找有关医师征询。一定要向病人家眷交

代，麻醉手术科医师根据病情和手术日勺需要决定和变化麻醉措施和方案。

3）假如手术病人规定术后镇痛，需在麻醉知情同意书上有关位

置签字；非手术病人规定镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉知情

同意书。

4）每日值班人员接到急诊手术告知单后，应立即到有关病房看

病人，签麻醉知情同意书：紧急状况下，可一边准备急救病人，一边告

知病人家眷到手术室签麻醉知情同意书；假如病人没有家眷签字，需立

即告知院总值班立案；急冷急救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊

手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能操作。

3、麻醉知情同意书H勺

麻醉手术科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉知情同意书中

所有项目，查对无误，并确认病人或家眷签字后才能进行麻醉。

4、临床工作中主治医师与住院医师的关系：

住院医师每日日勺临床工作向主管的主治医师负责•，如对病人的处

理有不一样意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医师的处置

意见；对病人出现H勺病情变化亲密观测，及时汇报。在这种状况下病人

出现任何问题由主治医师负责。

假如住院医师不及时汇报病情，或私自处理，或违反主治医师指

示处理病人，出现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师

不能单独留下无执照的医师观测和处理病人。

在临床麻醉工作中，下列时间「5项主治医师原则上必须在病人

身边；6-8项主治医师必须在住院医师明确的地点，且能在30秒内赶到

病人身边。在下列状况发生前，住院医师应估计时间并提前告知主治医

师：

（1）全麻诱导、神经阻滞和中心静脉穿刺置管；

（2）大血管和重要血管W、J阻断和开放；

（3）双腔管换管，气管或喉罩拔管；

（4）术后换床和转运病人到PACU和ICU；

（5）住院医师规定和住院医师出手术问。

（6）硬膜外试验量期间；

（7）特殊复杂体位变化；

（8）体外循环转机至停跳，开放积极脉到给鱼精蛋白；

（三）麻醉后访视制度

1、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行初次随访，特殊病人

特殊状况随时加强随访，以理解麻醉后医嘱执行状况和有关麻醉并发症

等。

2、将随访成果详细记录在麻醉后随访记录上，必要时在病程记录上

记述，术中或术后发生任何与麻酹有关的问题或病情不稳定或有特殊状

况者必须随访。术后「3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进

行逐项观测，如发现并发症，应继续随访记录，并判断与否与麻醉有关:

(1)、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态

(2)、呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染

(3)、循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等

(4)、消化系统：恶心，呕吐，腹胀等

(5)、泌尿系统：有无少尿，尿闭，血尿或尿潴留，原因多与低血

压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观测其治疗效果。

3、遇与麻醉有关口勺并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意

见，随访至状况好转。

4、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因。

三、计划目的：

1、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。

2、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，减少有

关并发症发生率。

3、继续进行麻醉效果和输血效果记录分析。

四、详细措施：

1、第一季度在科室内再次组织学习有关制度。

2、继续执行麻醉前访视和麻醉后随访工作原则用语和原则文字提醒

标识，对于患者不在病房的状况实行床边留放温馨提醒卡，以便于医患

沟通。

3、每季度小组质量工作会议重点讨论分析有关问题。

4、管理措施：前一天所有正常上班人员，必须完毕麻醉前访视；休

息人员由住院总安排有资质人员替代完毕。有特殊状况须向主麻医师及

时汇报，并完毕有关准备。麻醉后随访由通过培训H勺麻醉护士集中完毕,

并在晨会上进行讨论分析。

5、组织各手术科室医护人员开展术后疼痛管理知识培训。

6、麻醉手术科医师访视病人时根据患者病情及手术方式积极与患者

及家眷交代术后疼痛治疗有关知识。

7、科室内结合术后疼痛效果反馈及时调整有关药物配比，不停减少

不良反应和并发症口勺发生率。

8、适时推出急性疼痛护理记录单，由病房护士负责临床护理观测，

出现问题请示管床医师或麻醉科医师，并及时执行医嘱，更大程度提高

术后疼痛管理质量。

9、定期组织科室医师学习麻醉效果评价原则，及时反馈评价过程中

出现的问题，并升级改善麻醉信息管理系统中麻醉效果评价板块，提高

麻醉效果评价日勺有效性前精确性。

10、定期组织科室医师学习临床输血管理规范，开展多途径容量管

理及自体血回输等，严格登记麻醉信息管理系统中输血管理评价板块，

输血前后进行床边血气检测，保证手术麻醉过程中输血合理有效。

1月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

2月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

3月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

4月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

5月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急诊留观时间（小时）

急救物品完好率（%）

质控员：月日科主任：月日

6月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

7月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

8月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

9月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

10月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

11月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1一

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（%）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（%）

死亡病例讨论率（％）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（％）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率（%）

质控员:月日科主任:月日

12月份质控小组活动记录

质控发现的问题、原因、负责人:

整改会议召开日期:主持者：___________

参与人员（签名）：

拟整改措施:

本月科室完毕重要质量和效率指标

与上月对比

项目实际完毕

t1—

危急值汇报登记处理（％）

特殊患者随访率（%）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、有创

操作告知率（签订同意书）（％）

手术部位标识率（%）

手术安全核查率（%）

麻醉风险评估率（%）

麻醉死亡率（％）

死亡病例讨论率（%）

疑难病例讨论（次）

医院感染患病率（%）

急危重症急救成功率（%）

院内急会诊到位时间（分钟）

急救物品完好率霰）

质控员:月日科主任:月日