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文档简介
治疗退费协议书甲方(医疗机构):________________
地址:________________
联系电话:________________
乙方(患者):________________
身份证号:________________
地址:________________
联系电话:________________
鉴于甲方为乙方提供医疗服务,为确保双方权益,经甲乙双方友好协商,特订立本治疗退费协议书。
一、协议内容
1.甲方为乙方提供如下医疗服务:________________(具体治疗项目及内容)。
2.乙方应按照甲方制定的收费标准支付治疗费用。治疗费用共计人民币:____元整(大写:________________)。
3.乙方在治疗过程中,如因自身原因要求退费,应遵守以下规定:
(1)在治疗开始前,乙方有权要求全额退费。
(2)在治疗过程中,乙方要求退费的,甲方将根据乙方已接受的治疗项目及实际发生费用,扣除相应费用后,退还剩余费用。
(3)在治疗结束后,乙方要求退费的,甲方将不予退还治疗费用。
4.退费流程:
(1)乙方提出退费申请,向甲方提交书面退费申请,并说明退费原因。
(2)甲方收到乙方退费申请后,应在3个工作日内进行审核。
(3)审核通过后,甲方应在5个工作日内退还相应费用至乙方指定账户。
二、其他约定
1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
3.本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行协商补充。
甲方(医疗机构):
(签字/盖章)
乙方(患者):
(签字/盖章)
签订日期:____年____月____日治疗退费协议书(二)甲方(医疗机构):____________________
乙方(患者):____________________
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上,就乙方在甲方进行治疗过程中涉及的退费事宜,达成如下协议:
一、协议背景
1.乙方因疾病需要到甲方进行治疗,甲方为乙方提供相应的医疗服务。
2.乙方在治疗过程中,如因个人原因或其他非甲方原因需要终止治疗,乙方有权要求退费。
二、退费条件
1.乙方在治疗过程中,如因以下原因要求退费,甲方应予以办理:
(1)乙方因个人原因不能继续治疗,且提前通知甲方。
(2)甲方未能按照约定时间、质量提供医疗服务。
(3)甲方违反医疗法规,导致乙方受到损害。
2.以下情况,甲方不予退费:
(1)乙方在治疗过程中,因自身原因导致治疗无法继续。
(2)乙方在治疗过程中,因病情恶化导致治疗无法继续。
(3)乙方在治疗结束后,对治疗效果不满意。
三、退费流程
1.乙方要求退费时,应向甲方提交书面申请,说明退费原因。
2.甲方在收到乙方的退费申请后,应在3个工作日内进行审核。
3.审核通过后,甲方应在5个工作日内办理退费手续。
4.退费金额以乙方实际支付的医疗费用为准,扣除已发生的医疗成本和合理费用。
四、其他事项
1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
3.本协议的修改、补充,经双方协商一致后,以书面形式作出,与本协议具有同等法律效力。
4.本
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