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文档简介

治疗退费协议书甲方(医疗机构):________________

地址:________________

联系电话:________________

乙方(患者):________________

身份证号:________________

地址:________________

联系电话:________________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务,为确保双方权益,经甲乙双方友好协商,特订立本治疗退费协议书。

一、协议内容

1.甲方为乙方提供如下医疗服务:________________(具体治疗项目及内容)。

2.乙方应按照甲方制定的收费标准支付治疗费用。治疗费用共计人民币:____元整(大写:________________)。

3.乙方在治疗过程中,如因自身原因要求退费,应遵守以下规定:

(1)在治疗开始前,乙方有权要求全额退费。

(2)在治疗过程中,乙方要求退费的,甲方将根据乙方已接受的治疗项目及实际发生费用,扣除相应费用后,退还剩余费用。

(3)在治疗结束后,乙方要求退费的,甲方将不予退还治疗费用。

4.退费流程:

(1)乙方提出退费申请,向甲方提交书面退费申请,并说明退费原因。

(2)甲方收到乙方退费申请后,应在3个工作日内进行审核。

(3)审核通过后,甲方应在5个工作日内退还相应费用至乙方指定账户。

二、其他约定

1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。

3.本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行协商补充。

甲方(医疗机构):

(签字/盖章)

乙方(患者):

(签字/盖章)

签订日期:____年____月____日治疗退费协议书(二)甲方(医疗机构):____________________

乙方(患者):____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上,就乙方在甲方进行治疗过程中涉及的退费事宜,达成如下协议:

一、协议背景

1.乙方因疾病需要到甲方进行治疗,甲方为乙方提供相应的医疗服务。

2.乙方在治疗过程中,如因个人原因或其他非甲方原因需要终止治疗,乙方有权要求退费。

二、退费条件

1.乙方在治疗过程中,如因以下原因要求退费,甲方应予以办理:

(1)乙方因个人原因不能继续治疗,且提前通知甲方。

(2)甲方未能按照约定时间、质量提供医疗服务。

(3)甲方违反医疗法规,导致乙方受到损害。

2.以下情况,甲方不予退费:

(1)乙方在治疗过程中,因自身原因导致治疗无法继续。

(2)乙方在治疗过程中,因病情恶化导致治疗无法继续。

(3)乙方在治疗结束后,对治疗效果不满意。

三、退费流程

1.乙方要求退费时,应向甲方提交书面申请,说明退费原因。

2.甲方在收到乙方的退费申请后,应在3个工作日内进行审核。

3.审核通过后,甲方应在5个工作日内办理退费手续。

4.退费金额以乙方实际支付的医疗费用为准,扣除已发生的医疗成本和合理费用。

四、其他事项

1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。

3.本协议的修改、补充,经双方协商一致后,以书面形式作出,与本协议具有同等法律效力。

4.本

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