病毒性皮肤病第十章讲解

第十章

病毒性皮肤病作者：昌大平单位：广东江门中医药职业学院病毒性皮肤病（viraldermatosis）是指人类由于病毒感染出现皮肤、黏膜改变的一类疾病。分类：1.DNA病毒感染2.RNA病毒感染病毒性皮肤病病毒性皮肤病分类病毒亚类相关疾病DNA病毒疱疹病毒单纯疱疹、水痘-带状疱疹、生殖器疱疹等痘病毒天花、传染性软疣等乳多空病毒寻常疣、扁平疣、尖锐湿疣、跖疣等微小病毒传染性红斑等RNA病毒小核糖核酸病毒手足口病等披膜病毒风疹、登革热等呼吸道肠道病毒疱疹性咽峡炎等冠状病毒SARS等正黏病毒人流感、禽流感等副黏病毒麻疹等反转录病毒获得性免疫缺陷综合征、成人T细胞白血病/淋巴瘤等沙粒样病毒阿根廷出血热、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎等第一节单纯疱疹第二节水痘和带状疱疹第三节疣第四节传染性软疣第五节手足口病重点难点熟悉了解掌握带状疱疹临床表现、治疗、诊断要点、鉴别诊断；各种疣的临床特点；手足口病的临床表现疣的治疗带状疱疹的病因；疣的病因及传染方式；手足口病的定义单纯疱疹第一节单纯疱疹（herpessimplex）是由单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）感染引起。特点是簇集性水疱，有自限性，易复发。单纯疱疹一、病因和发病机制（一）病因HSV含双链DNA，依据病毒蛋白抗原性不同，可分为：1.Ⅰ型（HSV-1）2.Ⅱ型（HSV-2）（二）传播途径HSV-1通过接吻或其他生活密切接触感染；HSV-2通过密切性接触传播，引起生殖器部位感染。一、病因和发病机制（三）发病机制病毒侵入皮肤黏膜，先在局部增殖，形成初发感染，然后沿神经末梢上行至支配皮损区域的神经节内长期潜伏，当受到某种诱因（如发热、受凉、曝晒、劳累、机械刺激等）的影响，处于潜伏状态的病毒可被激活并沿神经轴索移行至神经末梢分布的上皮，形成疱疹复发。二、临床表现（三）生殖器疱疹（一）初发型疱疹性龈口炎新生儿单纯疱疹疱疹性湿疹接种性疱疹（二）复发型1.好发人群1～5岁儿童2.特征（1）好发部位：口腔、牙龈、舌、硬腭、咽等部位。（2）迅速发生的群集性小水疱，很快破溃形成表浅溃疡。（3）疼痛明显，可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿痛。（4）自然病程1～2周。（一）初发型：疱疹性龈口炎疱疹性龈口炎1.好发人群经产道生产的新生儿2.特征（1）好发部位：尤其头皮、口腔黏膜、结膜出现水疱、糜烂。（2）生后5～7天发病。（3）可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。（4）分为三型：皮肤-眼睛-口腔局限型、中枢神经系统型、播散型。（一）初发型：新生儿单纯疱疹1.好发人群特应性皮炎的婴幼儿。2.特征特应性皮炎的皮损处突然发生的簇集脐窝状水疱或脓疱，又名“Kaposi水痘样疹”

。（一）初发型：疱疹性湿疹疱疹性湿疹1.好发人群任何年龄段。2.特征（1）好发部位：限于接触部位。（2）群集性水疱。（3）发生于手指者，表现为位置较深的疼痛性水疱，称“疱疹性瘭疽“。（一）初发型：接种性疱疹疱疹性瘭疽1.好发人群1～5岁儿童2.特征（1）好发部位：口周、鼻周、外阴。（2）灼热→红斑→簇集状小丘疹和水疱→糜烂→结痂→愈合（3）自然病程1～2周。（二）复发型单纯疱疹Ａ，Ｂ分别示眼周和鼻周皮损1.好发人群性活跃人群，属于性传播疾病（STD）之一。2.特征（1）好发部位：外生殖器、肛周。（2）群簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛。（3）腹股沟淋巴结常肿大，有压痛。（4）初发型病程2～3周，复发型病程7～10天。（三）生殖器疱疹生殖器疱疹1.病毒培养鉴定是诊断HSV感染的金标准。2.皮损处刮片做细胞学检查，可见到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。3.免疫荧光检测疱液中病毒抗原和PCR检测HSV-DNA。4.血清HSV-IgM型抗体检测有辅助诊断价值。三、实验室检查（一）

诊断依据根据簇集性水疱、好发于皮肤黏膜交界处及易复发等特点，可作出诊断。（二）

鉴别诊断本病应与带状疱疹、脓疱疮、手足口病等进行鉴别。四、诊断和鉴别诊断五、预防和治疗（一）系统药物治疗（二）外用药物治疗治疗原则：缩短病程、防止继发细菌感染和全身播散、减少复发和传播机会。1.初发型可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦，疗程7～10天。2.复发型采用间歇疗法，最好出现前驱症状或皮损出现24小时内开始治疗。选用药物同初发型，疗程一般为5天。3.频繁复发型（1年复发6次以上）为减少复发次数，可采用持续抑制疗法，一般需连续口服6～12个月。4.原发感染症状严重或皮损泛发者可以静脉注射阿昔洛韦，疗程一般为5～7天。5.阿昔洛韦耐药的患者选择膦甲酸（foscarnet），连用2～3周或直至皮损治愈。6.新生儿单纯疱疹早期应用较大剂量的阿昔洛韦，可以有效降低患儿的死亡率，有助于改善预后。（一）系统药物治疗1.抗病毒3%阿昔洛韦软膏、1%喷昔洛韦乳膏等。2.收敛、干燥炉甘石洗剂、3%硼酸溶液等。3.防止继发感染夫西地酸乳膏、莫匹罗星软膏等。（二）外用药物治疗水痘和带状疱疹第二节水痘（varicella）指水痘-带状疱疹病毒（varicella­zostervirus，VZV）对于皮肤的原发感染表现，出疹特点具有特征性的顺序，损害向心性分布，同一时期存在多种皮疹类型：如丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱，如无继发感染等，愈后不留痕迹。水痘带状疱疹（herpeszoster）是指水痘-带状疱疹病毒感染后，由潜伏在神经细胞中的病毒再度活化所致的皮肤、黏膜改变，特点是沿某一周围神经带状分布、单侧、神经痛、皮损不融合。带状疱疹一、病因和发病机制（一）病因1.人是VZV唯一自然宿主，只有一个血清型。2.VZV属于人疱疹病毒Ⅲ型（HHV-3），是双链DNA病毒。3.VZV具有嗜皮肤和神经特性。（二）发病机制呼吸道局部黏膜内病毒复制，入血形成初次病毒血症，继而在网状内皮系统中复制，形成第二次病毒血症，播散进入表皮细胞使其空泡化，从而出现水痘；部分病毒可长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节，在机体抵抗力下降时再度激活，沿感觉神经轴索下行，同时引起局部表皮细胞及受累神经产生炎症、坏死，从而出现带状疱疹。二、水痘临床表现1.好发人群

儿童。2.特征（1）好发部位：头面部躯干四肢近端，向心性分布，同时可累及口腔、呼吸道和泌尿生殖道黏膜。（2）红色斑疹，逐渐变为丘疹、丘疱疹、水疱、脓疱，结痂，“四代同堂”。（3）发热、头痛等全身症状。（4）严重者可表现为肺炎、脑炎、变异性水痘综合征等。（5）自然病程1～2周。水痘三、带状疱疹临床表现（一）经典型带状疱疹（二）特殊类型带状疱疹眼带状疱疹耳带状疱疹播散性带状疱疹带状疱疹相关性疼痛（一）经典型带状疱疹1.好发人群任何年龄。2.特征（1）好发部位：肋间神经或三叉神经第一分支。（2）出疹前局部皮肤感觉过敏。（3）单侧，不超过躯干中线。（4）红斑丘疹丘疱疹水疱或大疱。经典型带状疱疹（二）特殊类型带状疱疹1.眼带状疱疹（1）侵犯三叉神经眼支。（2）可累及角膜形成溃疡性角膜炎，波及眼底引起急性视网膜坏死综合征。（3）老年人好发。（4）疼痛剧烈。眼带状疱疹（二）特殊类型带状疱疹2.耳带状疱疹（1）侵犯面神经及听神经。（2）Ramsay-Hunt综合征：膝状神经节受累，面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征。Ramsay-Hunt综合征（二）特殊类型带状疱疹播散性带状疱疹3.播散性带状疱疹（1）受累的皮节外出现20个以上的皮损。（2）免疫力严重低下者，如AIDS患者。4.带状疱疹相关性疼痛（1）发疹前、发疹时以及皮损痊愈后所产生的局部皮肤刺痛。（2）疼痛持续时间长短不一，老年人持续时间通常较长。（3）早期使用激素可预防。（4）带状疱疹后神经痛：带状疱疹皮损痊愈后神经痛持续存在。1.疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体。2.疱液PCR检测VZV的DNA。3.疱液VZV病毒培养（金标准）。4.皮损电镜、皮肤CT、免疫荧光、免疫组织化学染色等。四、实验室检查皮肤CT下的疱疹病毒感染水泡内较大的圆盘状细胞（一）诊断依据1.典型临床表现2.疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体3.必要时可用PCR检测VZVDNA和病毒培养（二）鉴别诊断水痘需要与丘疹性荨麻疹、痒疹鉴别。带状疱疹早期应与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、胆囊炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石、偏头痛等进行鉴别，发疹后需要与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。五、诊断和鉴别诊断六、预防和治疗（一）局部治疗（二）系统药物治疗（三）其他治疗治疗原则：抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。1.疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏。2.疱疹破溃后可用3%硼酸溶液或1︰5000呋喃西林溶液或生理盐水湿敷，然后外用喷昔洛韦乳膏。3.皮肤损害广泛者采用暴露疗法，也可用油纱布遮盖糜烂面。4.对糜烂面感染者外用敏感抗生素。（一）局部治疗1.抗病毒药物（1）早期、足量、足疗程。（2）发疹后48～72小时内开始，疗程2个星期。2.镇静止痛（1）急性期疼痛可以选择非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）。（2）带状疱疹后神经痛可以选择单用加巴喷丁或普瑞巴林。3.糖皮质激素早期合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程，无禁忌证的老年患者可口服泼尼松，疗程1周左右。（二）系统药物治疗紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛。（三）其他治疗疣第三节疣是指由人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣、扁平疣、跖疣、尖锐湿疣、疣状表皮发育不良等。疣一、病因和发病机制（一）病因1.HPV属乳头瘤病毒科，双链环状DNA，早期区编码的蛋白与病毒持续感染和致癌作用有关。2.患者和健康带病毒者，主要经直接或间接接触传播。3.HPV有100余种，其中近80种与人类疾病相关。（二）发病机制HPV通过皮肤黏膜微小破损进入上皮细胞内（特别是基底层细胞）并复制、增殖，导致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。二、临床表现（一）寻常疣（二）跖疣（三）扁平疣（四）尖锐湿疣1.好发人群任何年龄。2.特征（1）任何部位均可发生，以手部为多，手外伤或水中浸泡是常见的诱发因素。“丝状疣”

好发于颈、额、眼睑及腋下。（2）黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生。发生在甲周者称“甲周疣”

，发生在甲床者称“甲下疣”

。发生于头皮及趾间参差不齐的突起称“指状疣”。（3）5年自然清除率可达90%（一）寻常疣甲周疣寻常疣1.好发人群任何年龄。2.特征（1）特指发生在足底的寻常疣，以掌跖前部多见。（2）细小发亮的丘疹，渐增至黄豆大小或更大，因受压而形成淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环，去除角质层后，其下方有疏松的角质软芯，可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点。（3）自觉疼痛。（二）跖疣皮肤镜表现足跖皮损跖疣鸡眼胼胝病因病毒感染挤压长期压迫、摩擦好发部位足跖足跖、趾、足缘受压处足跖前部、足跟损害形态圆形灰黄色角化斑块；中央凹角质软芯，表面粗糙无皮纹；外周角化环；稍挖易见出血点圆锥形角质栓，外围透明黄色环易受摩擦处蜡黄色角质斑块，中央略增厚，皮纹清楚，边缘不鲜明数目多发，大小不一多发或几个1～2片疼痛挤捏时疼痛明显压痛明显无或轻微跖疣、鸡眼、胼胝鉴别表1.好发人群儿童和青少年。2.特征（1）好发部位：颜面、手背及前臂。（2）典型皮疹：米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬，正常肤色或淡褐色。（3）骤然出现，数目较多且密集。（4）自体接种反应。（5）病程慢性，多自行消退。（三）扁平疣自体接种反应扁平疣1.好发人群性活跃人群，为性传播疾病（STD）之一。2.特征（1）好发部位：生殖器、肛周。（2）典型皮疹：单个或群集分布，湿润柔软，表面凹凸不平，呈乳头样、鸡冠状或菜花样突起。红色或污灰色。根部常有蒂，且易发生糜烂渗液，触之易出血。（3）无自觉症状。（4）HPV感染（主要是高危型HPV，如HPV-16、18型）与生殖器癌的发生有密切的关系，如宫颈癌、阴茎癌等。（四）尖锐湿疣尖锐湿疣A：男性；B：女性不同类型疣的组织病理学表现有差异，但均具有颗粒层、棘层上部细胞空泡化和电镜下核内病毒颗粒等共同特征，可伴有角化过度、角化不全、棘层肥厚和乳头瘤样增生等。三、组织病理学（一）诊断依据根据病史及典型皮损即可作出诊断，必要时结合组织病理学检查，检测组织中HPV、DNA可确诊。（二）鉴别诊断跖疣应与鸡眼、胼胝进行鉴别。四、诊断和鉴别诊断五、预防和治疗（一）物理治疗（二）外用药物治疗（四）系统药物治疗治疗原则：主要采用物理治疗和外用药物治疗，系统药物治疗多用于皮损数目较多或久治不愈者。（三）皮损内注射（五）预防（一）物理治疗1.冷冻2.电灼3.刮除4.激光（二）外用药物治疗1.0.05%～0.1%维A酸软膏，每天1～2次，适用于扁平疣。2.5-氟尿嘧啶软膏，每天1～2次，可遗留色素沉着，面部慎用。3.3%酞丁胺霜或3%酞丁胺二甲基亚砜溶液。4.5%咪喹莫特软膏，每周3次，扁平疣、寻常疣有一定疗效。五、预防和治疗（三）皮损内注射平阳霉素用1％普鲁卡因稀释于疣体根部注射，每周1次，适用于难治性寻常疣和跖疣；维生素D3皮损内注射对于多发性疣具有一定疗效。（四）系统药物治疗目前尚无确切有效的抗HPV治疗药物，可试用免疫调节剂（如干扰素、左旋咪唑等）。（五）预防注意劳动保护，防止受伤。五、预防和治疗传染性软疣第四节传染性软疣（molluscumcontagiosum）指由传染性软疣病毒（molluscumcontagiosumvirus，MCV）感染所致的传染性皮肤病。传染性软疣一、病因和发病机制（一）病因1.MCV属痘病毒，目前发现4型及若干亚型，但以MCV-1最常见。2.传播方式皮肤直接接触、性接触、公共设施。（二）发病机制传染性软疣病毒因不能在组织培养细胞中繁殖，目前培养及动物试验均尚未成功。故目前发病机制尚不明确。临床标本中的传染性软疣病毒颗粒形态与正痘病毒相似，但其“M”颗粒表面有似雅塔痘病毒之突起管状结构，有别于天花、猴痘及痘苗病毒。1.好发人群儿童、性活跃人群和免疫功能低下者。2.特征（1）可发生于任何部位。（2）直径3～5mm大小的半球形丘疹，呈灰色或珍珠色，表面有蜡样光泽，中央有脐凹。（3）病理表现为特征性“软疣小体“。3.治疗“疣体夹除术”是治疗本病的有效方法。二、临床表现传染性软疣三、组织病理学软疣小体1.在棘细胞胞浆中，可见大量嗜酸性小包涵体，之后可形成嗜碱性包涵体，称作软疣小体或Henderson-Paterson小体。2.通过电镜可在表皮内发现特征性的砖形痘病毒颗粒。（一）

诊断依据本病根据典型临床表现即可确诊，必要时结合病理检查。（二）

鉴别诊断儿童主要与幼年性黄色肉芽肿、Spitz痣等进行鉴别，成人较大的皮损有时需与角化棘皮瘤、尖锐湿疣、皮肤附属器肿瘤及基底细胞癌等进行鉴别。四、诊断和鉴别诊断五、预防和治疗1.疣体夹除术是治疗本病的有效方法，也可采用激光、液氮冷冻等物理方法治疗。2.外用药物如维A酸软膏、咪喹莫特软膏、斑蝥素或西多福韦软膏，起效较慢；合并细菌感染时可先外用2%莫匹罗星软膏，感染控制后再行疣体夹除术。3.本病预防主要包括避免搔抓，以防扩散；幼儿园或集体活动场所的共用衣物和浴巾注意消毒。手足口病第五节手足口病（hand-foot-mouthdisease）是以手、足和口腔发生水疱为特征，多发于儿童的一种病毒性皮肤病。手足口病一、病因和发病机制（一）病因1.最常见病原微生物为柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型感染。2.主要经粪-口途径传播，亦可通过飞沫经呼吸道传播。（二）发病机制肠道病毒71型是一种具有高度嗜神经病毒，脑干是最易被EV71感染的部位，并可损伤