住院患者跌倒风险评估及防范2014.11

住院患者跌倒风险评估及防范

1主要内容三、住院患者的跌倒危险因素评估四、防范对策二、引起跌倒的危险因素一、认识跌倒2一、认识跌倒定义：

“病人跌坐在地面或比初始更低的平面上的非预期性（突发或非故意地）事件”。3一、认识跌倒据报道，每年有30％的65岁及以上和40％～50％的80岁及以上的老年人会发生跌倒。住院病人跌倒发生率更高，是社区人群的3倍。约5%~15%的跌倒造成软组织损伤、骨折和脱臼以及脑部损伤→患者丧失独立生活能力→其他严重并发症→导致死亡。4一、认识跌倒对患者：

机体伤害：心理伤害：对家庭及社会：对医疗人员和医疗机构：护理风险、工作难度增大；住院病人跌倒…不良事件……纠纷……5一、认识跌倒患者跌倒问题已成为医务工作者所关注并越来越重视的医疗安全问题中国医院协会已将降低患者跌倒发生率作为患者安全管理十大目标之一预防住院患者跌倒列入国际、国内医院评审标准6二、跌倒的危险因素世界卫生组织(WHO)老年跌倒危险因素模式WHO把有关老年人的跌倒危险因素分为生物因素、行为因素、环境因素和社会经济因素4类。这4类因素相互作用，对老年人而言，暴露的危险因素越多，发生跌倒以及与跌倒有关的受伤可能性就越大。其中，行为因素和环境因素是可以被修正的，并可能成为跌倒的保护因素。7二、跌倒的危险因素生物因素指年龄、性别、种族等对个体而言不可改变的因素，它们往往与机体的衰弱、认知功能的下降以及疾病(慢性疾病如帕金森症、阿尔茨罕默症、关节炎、骨质疏松等)等密切相关。行为因素与个人行动、情感或日常的选择有关。行为因素是潜在的和可修复的，恰当的干预可以使人改变危险的行为。环境因素是指个人与周围环境间相互作用，包括居住环境中的危害(如狭窄的楼梯、光线不足等)、公共环境中的危害(如建筑设计差、地面滑、有障碍物等)。环境因素本身并不会导致跌倒发生，但暴露在环境中的人与其的相互作用却是造成跌倒的重要原因。社会经济因素指影响个人、社会和经济状况等因素，包括低收入水平、低教育水平、缺少社会互动、缺少保健和照护等。8二、跌倒的危险因素住院病人跌倒的危险因素Oliver等研究发现，尽管研究场所、人群和危险因素存在很大变异性，一些危险因素被发现反复出现，如步态不稳、下肢无力、尿失禁／尿频或需要协助如厕、有跌倒史、激惹／意识错乱或判断力受损；服用有致跌倒作用的药物(尤其镇静催眠药)。在住院病人中，上述危险因素显著高于社区人群。9二、跌倒的危险因素住院病人与社区人群的不同之处

必须被动接受陌生的环境；暴露在疾病的急性／严重期之中；在病人从入院到出院的整个过程中，步态不稳、认知损害是常见的危险因素。药物的作用也是一个不可忽视的重要危险因素。此外，在康复阶段，病人往往被鼓励增加活动以重建独立性，这也可能增加潜在的跌倒危险。综上所述，可把住院病人面临主要跌倒危险因素分为环境、认知、活动度以及用药4个方面。10住院病人跌倒的危险因素

医院环境方面的危险因素：地面(不平整、滑、图案设计)；光线(亮度低、突然从昏暗变为明亮、电灯开关的位置)

；门、把手、卫生间和浴室的设计；楼梯和杂物堆放；家具和医疗用具(床、手推车、床垫、椅子和轮椅)病房的布局等。认知方面的危险因素：有两种情况：病人人院前即存在认知障碍或痴呆，或者病人在住院时发生急性或严重的意识错乱或谵妄。这些病人的反应减慢，认知、判断力受损，常伴有步态不稳，肌力下降。活动度方面的危险因素：步态受损、虚弱、下肢活动度下降、协调能力和平衡力下降。药物因素：如镇静药物和精神类药物、抗高血压药；利尿剂；降血糖药等。此外多重用药后药物的相互作用也会增加病人的跌倒危险。11二、跌倒的危险因素老年住院病人跌倒危险因素的特点各种基础疾病(心血管、内分泌疾病、骨关节炎症、骨质疏松)

与老化相关的身体心理变化(肝肾功能和保护性反应能力下降)、用药以及陌生的环境这些危险因素相互作用使得即便是看似非常轻微的跌倒也会带来严重的后果。此外，老年病人“不服老”的心理、高估自己运动能力和不适当的康复行走锻炼是发生跌倒的主要原因。调查显示，62％的老年病人不能完全按预防跌倒措施的要求去做。12三、住院病人跌倒危险因素评估

跌倒危险因素评分表：每个危险因素都有其分值，把所有分值相加可得到一个总分，评分者往往根据总分和事先定好的分界值划定病人为“高危”或者“低危”病人，而“高危”病人将成为跌倒预防的重点对象。13三、住院病人跌倒危险因素评估

但系统评价指出，即便是其中最佳的量表也会低估或高估病人跌倒的危险．这就可能导致资源的不合理分配甚至浪费。其次，值得注意的是，众多跌倒危险评估表仅仅是在预测而非预防是否会发生跌倒。14三、住院病人跌倒危险因素评估

再次，跌倒危险评估表可能包括一些不可改变的因素，如年龄，而由于临界值的存在，很多有明显危险因素存在的病人因为总分较低而被列入“低危”病人行列，这可能导致严重的后果。此外，单凭分数不能看到问题的本质，即跌倒的真正原因，因为两个评分相同的病人身上可能存在不同的跌倒危险因素，而有不同的需要。15三、住院病人跌倒危险因素评估

目前有学者建议，在使用评分表之后，需要对病人进一步评估，识别可以修正的危险因素。STRATIFY的研究者Oliver建议：对跌倒危险因素的评估的关注焦点应转向发现和修正那些可以被改变的跌倒危险因素。16三、住院病人跌倒危险因素评估

之常用跌倒风险评定量表测评综合因素

莫尔斯跌倒评估量表

托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY量表）

HendrichⅡ跌倒风险评估模型测评平衡功能以及体能

Berg平衡量表

计时起立-步行试验17莫尔斯跌倒评估量表跌倒史否=0分是=25分超过一个医学诊断否=0分是=15分行走辅助卧床休息、由护士照顾或不需要=0分使用拐杖、手杖、助行器=15分扶靠家具行走=30分静脉治疗/肝素锁否=0分是=20分步态正常、卧床休息不能活动=0分双下肢虚弱乏力=10分残疾或功能障碍=20分认知状态量力而行=0分高估自己或忘记自己受限制=15分**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为低风险，得分越高表示跌倒风险越大18静脉治疗存在的跌倒风险输液治疗会增加跌倒的风险，原因是患者输液增加了尿量及排尿的次数，而尿频能增加跌倒风险，患者在下床如厕时由于有输液管道约束活动受到影响，一侧肢体输液不能活动，在遇到危险时也不能保护自己，而这些原因都有可能增加跌倒的机会。19莫尔斯跌倒评估量表使用中

存在的问题*不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。**造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察（特别是步态）3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。20STRATIFY量表包含5个条目，回答“是”记1分，“否”计0分：

病人是否在住院期间发生过跌倒；病人是否存在烦躁不安；视力障碍的程度及对功能的影响；是否有尿失禁或尿频；行走和躯体活动的得分情况。

评估总分≥2分表明跌倒高风险。21STRATIFY量表STRATIFY的优点：研究过程科学严谨，信效度高。缺点：在评估中仅考虑了跌倒的内在因素，忽略了外在因素如环境因素等。22HendrichⅡ跌倒风险评估模型**总分8分，得分>5分定为跌倒高风险适合在急症病房使用23Berg平衡量表评定标准1从坐位站起2无支持站立3无靠背坐位，但双脚着地或放在一个凳子上4从站立位坐下5转移6无支持闭目站立7双脚并拢无支持站立8站立位时上肢向前伸展并向前移动9站立位时从地面捡起物品10站立位转身向后看11转身360度12无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上13一脚在前无支持站立14单腿站立24Berg平衡量表评定标准每项评分为0~4分，总分56分﹤40，有摔倒的危险0~20，限制轮椅

21~40，辅助下步行

41~56，完全独立25计时起立-步行试验测评平衡功能以及体能工具：秒表、一张有扶手的凳子评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的危险性。完成时间<20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间>30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。26四、防范对策风险评估健康教育增强防范意识改善环境陪护者的教育27我院目前使用的危险因素评估表

患者自身因素环境和陪护因素药物因素总分100分；评分>30分列入跌倒高危患者，启动管理流程2829健康教育针对病人的高危因素，教育病人跌倒的风险以及认识自身行动的限制教导病人采取渐进式活动以改变姿势告知病房设备位置并教导如何寻求协助所需物品放在伸手可及的范围教导使用警报器和呼叫铃穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子教育病人增加下肢肌力的方法教病人如何安全跌倒30增强防范意识对跌倒高风险的病人，护士应患者与家属进行沟通，将患者病情、可能跌倒的危险因素、护理采取的措施做详尽的说明，以取得理解和配合（力求达到知信行的统一）。对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日常活动（如起床、散步、如厕、洗澡等）应确保随时有人照顾。病人特殊性格：逞强、不愿意麻烦他人、不遵从疾病角色限制（护理难点）醒目的防跌倒警示31改善环境避免使用过长的床单改善照明，电灯开关应设于伸手可及处，装置自动感应灯台阶和地面斜面落差处应清晰易辨，可装设扶手地板厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子病裤应长短合适医疗设备的安全定期探视病人32医疗设备的安全问题调节床的高度，固定后床脚刹车使用“较低病床”（35.5cm）适当使用床栏教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收起脚踏防滑椅垫设备的日常维护

床和轮椅的刹车状态是否良好椅子的四脚是否等长且坚固扶手是否坚固…33陪护者的重要性陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多主要原因：1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒…2、异性子女照护病人如厕之困境3、病人不愿叫醒家属协助4、病人以及家属低估其跌倒的风险。34普通防范措施的不足由于跌倒与患者病理、生理和使用药物有密切相关性,住院患者跌倒因其所患疾病和所使用的药物而呈现高度专科性,而普通防范措施缺少专科化特性。护士对患者和家属做了大量的宣教,但重点、关键点不突出;针对性不强,

护士对不同科别、不同疾病患者跌倒预防缺乏专业针对性措施,因此效率不高。结论：在普防的基础上，加强对跌倒的专科化预防，进一步提高预防跌倒的专业化水准与技巧,加强了专科针对性,是提高跌倒预防的效能的关键。35省人民医院的经验借鉴预防跌倒普防方案+专科化预防措施预防跌倒普防方案：建立住院患者跌倒高危因素评估表、高危跌倒预防措施表、高危跌倒健康宣教单、高危跌倒警示标识

和使用流程,共同组成跌倒普防方案。36专科化预防措施在应用跌倒规范化普防的基础上,结合专科化预防措施

如心内科防跌倒的专科特性:使用镇静药、抗精神病药、抗高血压药、降糖药、抗心律失常药、扩血管药、泻药、利尿药,均应防止药物不良反应对跌倒的影响;电解质紊乱是跌倒的主要因素之一；床旁是心内科患者跌倒发生的高危地点,高危跌倒者应加床栏;排便是跌倒高危诱因,告知保持大便通畅方法;及时排尿,避免憋尿;避免用力引起病情变化;糖尿病患者的周围血管病变、周围神经病变、足部压力觉异常、足背动脉搏动异常、足部病变、直立性低血压、视力异常,均与糖尿病患者跌倒发生呈正相关;将这些内容纳入评估范围。37专科化预