宠物医疗手术风险告知协议

宠物医疗手术风险告知协议合同编号：__________甲方（宠物主人）：姓名：__________地址：__________联系方式：__________电子邮箱：__________乙方（医疗机构）：名称：__________地址：__________联系方式：__________电子邮箱：__________一、引言1.协议背景本《宠物医疗手术风险告知协议》（以下简称“本协议”）旨在明确宠物医疗手术过程中可能存在的风险以及双方的权利和义务。甲方的宠物需要接受乙方提供的医疗手术服务，为了保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“宠物”：指甲方拥有的需要接受医疗手术的动物。（2）“医疗手术”：指乙方为宠物提供的诊断、治疗和手术操作等医疗行为。（3）“手术风险”：指在医疗手术过程中可能出现的各种不确定因素，包括但不限于手术并发症、感染、过敏反应等。2.解释规则（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释和理解。（2）本协议中的条款如有歧义，应按照最有利于实现本协议目的的方式进行解释。三、宠物信息1.宠物基本信息（1）宠物名称：__________（2）宠物种类：__________（3）宠物年龄：__________（4）宠物性别：__________2.宠物健康状况（1）过往病史：__________（2）近期健康状况：__________（3）目前所患疾病及症状：__________四、医疗手术信息1.手术名称：__________2.手术目的：__________3.手术预计时间：__________五、手术风险告知1.一般手术风险（1）在手术过程中，由于宠物的个体差异和病情的复杂性，可能会出现麻醉意外，导致宠物呼吸、心跳骤停等严重后果。（2）手术可能会引起出血、感染等并发症，需要进行进一步的治疗。（3）手术后，宠物可能会出现疼痛、不适等症状，需要进行相应的处理。2.特定手术风险（1）根据宠物所患疾病和手术的具体情况，可能存在特定的风险。例如，如果是眼部手术，可能会出现视力受损、眼球摘除等风险；如果是心脏手术，可能会出现心律失常、心力衰竭等风险。（2）乙方将根据宠物的具体情况，向甲方详细说明特定手术风险。甲方应认真听取乙方的解释，并在充分了解风险的基础上，决定是否同意进行手术。六、术前准备1.宠物主人的准备工作（1）甲方应按照乙方的要求，提前为宠物做好禁食、禁水等准备工作。（2）甲方应保证宠物在手术前身体状况良好，如有异常情况应及时告知乙方。（3）甲方应在手术前将宠物的相关病历资料提供给乙方，以便乙方更好地了解宠物的病情。2.医疗机构的准备工作（1）乙方应安排具有相应资质和经验的医生为宠物进行手术。（2）乙方应准备好手术所需的器械、设备和药品，保证手术的顺利进行。（3）乙方应在手术前对宠物进行全面的检查，评估宠物的身体状况和手术风险。七、术后护理1.宠物主人的护理责任（1）甲方应按照乙方的要求，对宠物进行术后护理。包括按时给宠物服药、定期为宠物更换敷料、保持宠物的伤口清洁等。（2）甲方应密切观察宠物的术后恢复情况，如发觉异常应及时联系乙方。（3）甲方应按照乙方的建议，为宠物提供适宜的饮食和休息环境，促进宠物的康复。2.医疗机构的随访建议（1）乙方应在手术后为甲方提供详细的术后护理指导，包括护理方法、注意事项等。（2）乙方应根据宠物的病情，安排定期的随访检查，及时了解宠物的术后恢复情况。（3）在随访过程中，如发觉宠物的恢复情况不理想，乙方应及时调整治疗方案，保证宠物的健康。八、费用与支付1.手术费用明细（1）手术费：__________元（2）麻醉费：__________元（3）药品费：__________元（4）检查费：__________元（5）其他费用：__________元总计：__________元2.支付方式与时间（1）甲方应在手术前向乙方支付手术费用的__________%作为预付款，计__________元。（2）剩余费用应在宠物出院前结清。甲方可以选择以下支付方式：现金支付银行转账支付支付九、保险与赔偿1.宠物医疗保险信息（如适用）（1）甲方是否为宠物购买了医疗保险：__________（2）如购买了医疗保险，保险单号：__________（3）保险公司名称：__________（4）保险理赔范围和额度：__________2.赔偿责任与范围（1）如果手术过程中由于乙方的过错导致宠物出现意外或损伤，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括宠物的治疗费用、康复费用以及因宠物受伤给甲方造成的精神损害赔偿等。（2）如果宠物在手术后出现并发症或其他不良后果，但乙方在手术过程中没有过错，乙方不承担赔偿责任。但乙方应积极采取措施，帮助宠物进行治疗和康复。十、保密条款1.双方的保密义务（1）甲、乙双方应对在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密、宠物信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（2）本条款的保密期限为自本协议生效之日起__________年。十一、协议变更与解除1.变更条件与程序（1）本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）在履行本协议过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致本协议无法履行或部分无法履行，双方应协商解决。如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.解除条件与程序（1）在宠物手术前，如甲方决定取消手术，应提前__________天通知乙方，并承担乙方已发生的合理费用。（2）如乙方发觉宠物的病情发生变化，不适合进行手术，乙方有权决定取消手术，并及时通知甲方。甲方已支付的预付款应在扣除乙方已发生的合理费用后退还。（3）在手术后，如果宠物出现严重的并发症或其他不良后果，经双方协商一致，可以解除本协议。甲方已支付的费用应根据实际情况进行结算。十二、违约责任1.宠物主人的违约责任（1）如甲方未按照本协议的约定支付手术费用，每逾期一天，应按照未支付金额的__________%向乙方支付违约金。（2）如甲方未按照乙方的要求对宠物进行术前准备或术后护理，导致宠物的病情加重或出现其他不良后果，甲方应承担相应的责任。2.医疗机构的违约责任（1）如乙方未按照本协议的约定为宠物提供医疗手术服务，导致宠物出现意外或损伤，乙方应承担相应的赔偿责任。（2）如乙方违反本协议的保密条款，向第三方披露甲方的信息或宠物的病情，乙方应承担相应的法律责任。十三、争议解决1.协商解决本协议的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）如果双方在本协议中约定了仲裁条款，则应按照仲裁条款的约定进行仲裁。（2）如果双方没有约定仲裁条款，则任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十四、其他条款1.法律适用本协议的签订、履行