白血病全套课件

白血病

leukemia

1.核增大2．核染色質粗糙深染3．核畸形4．核與胞質比例失常5．核仁增大數目增多6．核分裂增多及病理性核分裂7．瘤巨細胞和多核巨細胞8．裸核腫瘤細胞惡性腫瘤細胞的形態特徵

定義：白血病是一類造血幹祖細胞的惡性克隆性疾病，因白血病細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯於細胞發育的不同階段，並浸潤其他器官、組織，使正常造血受抑制。1.造血幹細胞的惡性克隆2.白血病細胞3.自我更新4.增殖5.分化6.凋亡7.發育的不同階段分類1、急性白血病急性淋巴細胞性白血病（ALL）急性髓細胞白血病（AML）或（ANLL）2、慢性白血病慢性粒細胞性白血病（CML）慢性淋巴細胞性白血病（CLL）3、少見類型毛細胞白血病等發病情況發病率3-4/10萬性別男性略高年齡成人AML/兒童ALL多見地區歐美較高、CLL較少死亡率排6-8位病因生物因素HTLV-1病毒物理因素X射線、γ射線化學因素苯、氯黴素、保泰松、乙雙嗎啉、烷化劑、拓撲異構酶Ⅱ抑制劑遺傳因素家族性白血病調查占0.7%其他血液病發展而來一、相關概念癌基因（oncogene）抑癌基因（antioncogene）凋亡抑制基因二、白血病發病的二個階段發病機制急性白血病（AL）

定義：是造血幹祖細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中出現大量的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖並抑制造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器。出現貧血、出血、感染和浸潤等臨床表現。急性淋巴細胞白血病（ALL）FAB分型細胞學特徵L1L2L3細胞大小胞漿嗜鹼性漿空泡小細胞為主大細胞為主大細胞為主、較一致深蘭明顯、蜂窩狀急性非淋巴細胞細胞白血病FAB分型M0：急性髓細胞白血病微分化型，在電鏡下，（MPO）（+）；CD33或CD13等髓系標誌可呈（+），淋巴系抗原通常為（-）.M1：急性粒細胞白血病未成熟型,原粒≥90%M2：急性粒細胞白血病部分成熟型,原粒＞30-＜90，單核＜20%，早幼粒＞10%。M3：急性早幼粒細胞白血病,異常早幼粒＞30%.M4：急性粒單核細胞白血病M4a原粒+早幼粒為主，原幼單+單核＞20%。M4b原幼單為主，原粒+早幼＞20%。急性非淋巴細胞細胞白血病FAB分型續M5：急性單核細胞白血病M5a原單（Ⅰ+Ⅱ型）≥80%。M5b原始+幼稚C＞30%，原單＜80%M6：急性紅細胞白血病紅細胞系＞50%，原粒或原單+幼單＞30%；或原粒（原單+幼單）＞20%及血片原粒（原單）＞50%。M7：急性巨核細胞白血病,原巨＞30%。FAB分型(M0到M7)1.與髓系細胞相對應2.逐漸成熟3.原始細胞大於30%4.NEC概念5.出現新的分型方法MICM臨床表現貧血

貧血往往是首起表現，呈進行性加重。發熱體溫常＞38℃，也可以達39-40℃。出血：出血可為早期表現，輕者皮膚粘膜出血，重者有內臟出血，如腦出血，是常見的致死原因之一。浸潤常有肝、脾、淋巴結腫大；骨骼和關節浸潤：如胸骨壓痛、關節腫；眼部皮膚粘膜浸潤：如皮膚出現各種皮疹、瘀斑、結節、壞死、牙齦腫脹等；中樞神經浸潤：可表現為頭痛、嘔吐、抽搐、甚至昏迷等。睾丸實驗室檢查1.血象2.骨髓象3.細胞化學染色4.免疫學檢查5.遺傳學檢查6.血生化改變1.血象WBC大多數增多WBC＜1.0×109/L為白細胞不多性白血病並有幼稚細胞增多，常在30-90%RBC、Hb減低呈正細胞正色素性貧血BPC呈不同程度減少，50%患者BPC＜60×109/L。二、骨髓象增生明顯至極度活躍，原始細胞或幼稚細胞≥30%，紅系及巨核系受抑制。10%AML呈增生低下，紅白血病的診斷裂孔現象Auer小體NormalhumanbloodWhiteCellRedCellPlateletBloodwithleukemiaBlastsRedCellPlateletWhiteCell3.細胞化學染色急淋急粒急單POXPASα-NAENAP(-)(+)塊狀(-)(+)(+)~(++)(-)~(+)淡紅(-)~(+)NaF不抑制(-)(±)(-)~（+)淡紅、顆粒狀(+)NaF抑制正常或增加4.免疫學檢查急淋免疫學分類系列亞型主要蛋白標記B系早期B型普通型(60%)前B型B細胞型CD19+，CD10-CD19+，CD10+CD19+，μ鏈+CD19+，膜Ig+T系前T細胞T細胞型CD7+，CD2-CD7+，CD2+急粒的免疫學分類亞型典型的蛋白標記亞型典型的蛋白標記M0M1M2M3CD34、33、13同上CD34、33、15、13CD33、13M4M5M6M7CD34、33、15

、14、13CD33、15、14、13CD33、血型糖蛋白CD33、41、42、615.遺傳學檢查急性白血病常見染色體異常急白染色體異常各種亞型預後價值急粒T(8;21)T(15;17)Inv(16);del(16q)+8+21+13M2M3M4EO各種亞型M1、M7雙表型較好較好較好不良不良急性白血病常見染色體異常（續）急白染色體異常各種亞型預後價值急粒急淋5q-,-5,-7t(v;11)t(8;16)t(9;22)t(4;11)t(4;11)t(1;9)t(8；14)超二倍體t(9;22)t(10;14)繼發性白血病M4、M5aM5bM1雙表型L2L1L3L1，L2同上TC不良不良不良不良不良不良較好不良良好不良6.分子生物學檢查M3：細胞遺傳學分析t(15;17)(q22;q21)分子生物學分析PML-RARa7.血生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，急單↑c:DIC時有凝血機制異常

d:腦脊液：CNS-L時腦脊液蛋白↑糖↓可找到白血病細胞

診斷與鑒別診斷一、診斷根據臨床表現及血、骨髓象可明確診斷二、鑒別診斷（一）、骨髓增生異常綜合征（MDS)類型血象骨髓象RARAEBRAEB-T原+早＜1原+早＜5原+早＞5原+早＜5原+早5~20原+早＞20~＜30（二）某些感染引起的白細胞異常（三）巨幼細胞貧血（四）急性粒細胞缺乏恢復期（五）再生障礙性貧血

急性白血病---治療一般治療化療造血幹細胞移植一、一般治療（一）高白細胞血症的處理

1.白細胞分離術

2.ALL用地塞米松

3.AML用羥基脲（二）感染治療血培養分泌物培養和塗片廣譜抗生素高效殺菌藥物聯合應用抗真菌（三）成分輸血

濃縮血小板濃縮紅細胞（四）尿酸性腎病

5%碳酸氫鈉鹼化尿液別嘌呤醇保證尿量每日有1500ml

無尿則按急性腎功能衰竭處理（五）營養支持2、第一階段：誘導緩解

盡可能多地殺滅白血病細胞，使骨髓的造血功能恢復正常。急性白血病治療前體內白血病細胞數約有1010-12個，達到完全緩解後仍有106-8個。稱微小殘留病灶（MRD）完全緩解（CR）

①臨床上無浸潤症狀和體征、生活正常。②血液Hb≥100g/L或≥90g/L(女)，中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，無幼稚細胞，血小板≥100×109/L。③骨髓

原始+早幼≤5%，紅系巨核系造血正常。部分緩解（PR）骨髓原始細胞5-29%

二、化療1、目的

達到完全緩解或延長生存期。鞏固強化（Consolidationofintensivetherapy)

維持治療(maintenancetherapy)：

復發

中樞神經系統白血病（CNSL）3、第二階段：緩解後治療初診時:

白血病細胞1010~1013平均1012

CR時:

白血病細胞108~109→MRD

誘導緩解→鞏固→強化→維持

1~2療程4~6療程3~4年（二）化療具體方法及步驟1、ALL的化療①誘導緩解：常用方案有：VP方案（80%），VDLP方案（77%）。②鞏固治療：完全緩解後常鞏固6個療程，具體安排如下：第一、四個療程→原誘導緩解方案（VDLP）第二、五個療程→VP-16Ara-C第三、六個療程→MTX

鞏固治療間歇期應用MTX、6-TG、6-MP交替口服。③維持治療：鞏固結束後，可選用上述方案或原方案維持治療3~5年。3、中樞白血病的治療

MTX10mg或MTX10mg＋Ara-C50mg或再加地塞米松10mg鞘內注射，2次/周，至腦脊液常規、生化完全正常，然後改用6~8週一次至化療結束。

2、AML化療①誘導緩解：常用方案：DA(85%)M3方案：維甲酸、亞砷酸或聯合方案。②鞏固治療：緩解後原方案或改其他方案治療4~6療程，每1~2月一次，M3：

t（15，17）/PML-RARα

誘導分化劑:all-transretinoicacidarsenictrioxide

維A酸綜合征:3-30%,發熱,呼吸窘迫,肺間質浸潤,心包積液,胸腔積液,肌肉和骨骼疼痛,體重增加,腎衰處理:停藥,吸氧,利尿,激素其他反應:頭痛,骨痛,肝損,皮膚與口乾燥等誘導分化→蒽環類化療→間歇期ATRA

每三月查PML-RARα三次連續陰性停止治療難治性白血病概念①常規AML誘導方案兩療程未CR

②首次CR後6個月內復發

③首次CR後6個月後復發,但用原方案失敗

④多次復發復發是指CR後在身體的任何部位出現可檢出的白血病細胞,多在兩年內發生,髓內多見.ALL一旦復發預後極差三、造血幹細胞移植用於高危、復發、難治的AL.預後

自然生存期3個月，急性白血病完全緩解率達80%，5年無病生存期達40~50%，20~30%患者長期生存。APL如能避免早期死亡，多可治癒。1~9歲兒童急淋預後較好，1歲以下、9歲以上兒童、中青年和成人以及60歲以上患者預後差、繼發性白血病和MDS後白血病預後差。第三節ChronicmyelocyticleukemiaCML定義:

是一種多能幹細胞惡性疾病，臨床上表現為乏力，脾大，外周血中粒細胞顯著增多並有不成熟性，骨髓粒系細胞極度增生，絕大多數Ph’染色體陽性或者出現bcr/abl融合基因臨床表現●發病情況：中年多見男多餘女早期無症狀●臨床分期

①chronicphase②acceleratedphase③blasticphase/blasticcrisischronicphase1-4年，早期無明顯自覺症狀。乏力、低熱、盜汗、消瘦，腹脹，脾大，胸骨壓痛1.血象:WBC↑可見各階段粒細胞，以中性中幼晚幼杆狀核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明顯至極度活躍,原粒＜10%，B↑，E↑

紅系受抑,巨核C正常或增加,晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色體,bcr/abl融合基因，t（9；22）（q34；q11）

5.其他:血尿酸,LDHacceleratedphase

脾進行性腫大;

慢性期有效藥失效；發熱抗炎無效；貧血進行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原粒＞10%

血小板進行性增加或下降，

ph以外的染色體異常blasticcrisis