CRT-临床与适应证

CRT疗法、临床与适应证主要内容什么是CRT治疗？再同步治疗主要机制循证医学的进展指南的进展2012HRS指南2013ESC指南2014中国心力衰竭CRT治疗指南与共识什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室再同步治疗主要机制心室失同步收缩的病理生理房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LVLV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。心室失同步收缩的病理生理舒张期充盈时间减少非有效的收缩二尖瓣返流每搏输出量减少CRT的作用机制CRT的作用机制CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调LA:LVCRT——房室协调心室间失协调:RV:LVCRT——电学上的再协调心室内失协调LVS:LVLCRT——机械运动再协调导致心室不同步的原因

WhatcausesVentricularDyssynchrony?心肌受损，导致电学上的传导失常和机械上的有效性降低心室内的传导延迟（eg.左束支传导阻滞,LBBB)局部性心壁变异而增加心脏负荷和压力，导致机械性心室功能损失

1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见心衰双心室起搏治疗为什么有效？心衰中束支传导阻滞非常常见(30%–53%)，导致心功能受损VEST研究中,QRS>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室收缩时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调，心脏再同步治疗

-治疗机制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血压

LV舒张充盈

RV每搏输出量

LVESV

LVEDV逆转心脏重构ReverseRemodeling

二尖瓣返流dP/dt,

EF,

CO心脏再同步治疗改善左室内同步改善左右心室同步循证医学的进展2005ACC公布，据此ESC指南将CRT列为I类适应症心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图CRT适应证级别IIbIIaI临床试验目的早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率近期的CRT临床试验：NYHAI/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等主要临床试验早期临床INSYNCMIRACLE中期临床COMPANIONCAREHF近期临床REVERSEMADIT-CRTPAVE使InSync通过FDA基线成功植入CRT中期随访12个月随访InSync独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级、生活质量、6分钟步行距离，并保持到12个月MIRACLE独特性：双盲研究终点一级终点:NYHA分级生活质量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分钟步行距离二级终点:最大氧耗量、运动时间、LVEF、LVEDD、MR、QRSDuration、临床综合反应其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数(医疗资源消耗)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853随机1:1CRTONCRT.OFFCRTON12个月评估6个月成功植入MIRACLE结论：CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少以上研究，特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级、6分钟步行距离、运动能力和生活质量。CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的具有里程碑意义的CAREHF研究明确回答了这个问题：Yes！！！小结：CAREHF研究TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure入选标准(I)>＝18岁NYHAIII/IV,心衰至少持续6周已接受标准药物治疗LVEF=<35%,LVEDD>=30mm/m（除以身高参数)QRS>=120ms入选标准（II)如果患者QRS在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条：主动脉射血前间期延迟>140ms心室间机械延迟>40ms左室后外侧壁激动延迟主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期AorticPre-ejectioninterval(APEI)由心电图上Q波到主动脉瓣开放的这段时间(Figureatright)正常值=93±14ms1不同步者=?;有LBBB时133±30ms,1140msproposed2左右心室间机械延迟(IVMD)IVMD=APEI减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间

(figurebelowright)

正常值

8ms1不同步者=?;40ms2and20ms3proposed

DataSources:1.GrinesC,etal.Circulation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-4893.AchilliA,etal.JACC2003;42:2117-24研究方案心衰患者根据NYHA进行分层随机接受心脏再同步治疗患者采用Insync/InsyncIIIAttain左室递送系统左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位患者基线资料(I)药物治疗组药物+CRT年龄(yr)6667男性(%)293(73%)304(74%)NYHAIV(%)27(7%)23(6%)缺血性心脏病144(36%)165(40%)扩张性心肌病193(48%)177(43%)其他原因心脏病67(17%)67(16%)Note：扩心病稍多心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率或因心血管病住院联合终点下降37%全因死亡率或心血管住院率联合终点心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%全因死亡率终点心脏再同步治疗较单纯药物治疗显著降低全原因死亡率36%显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处

在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据死亡率下降40%心衰恶化死亡下降45%猝死危险下降45%小结-CRT可降低全因死亡率。-CRT可减少心脏猝死及心衰恶化导致的死亡。WomenWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，随访观察39年,

CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高1KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心力衰竭和SCD

CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%NYHAII(N=103)26%15%59%NYHAIII(N=103)56%11%33%NYHAIV(N=27)心力衰竭其他猝死死亡类型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD心力衰竭和SCDCRT＋ICD治疗是否可以给

心衰患者带来更大益处？平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组COMPANION:2004NEJM目的:评判是否双室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力

N=1520例COMPANION:基线特征

ParameterOPTn=308CRTn=617CRT-Dn=595pvalues,OPT/CRT,OPT/CRT-D年龄(years)6867660.12,0.14男性r(%)6967670.70,0.73NYHAClassIII(%)8287860.05,0.12心衰病程(Yrs)3.63.73.50.88,0.43LVEF(%)2220220.08,0.47QRS宽度(ms)1581601600.17,0.10缺血性心肌病(%)5954550.14,0.23LBBB(%)7069730.84,0.32RBBB(%)912100.10,0.48ACEI(%)(orARB)69(89)70(89)69(90)0.75.0.90(0.93,0.66)BetaBlocker(%)6668680.54,0.68Spironolactone(%)5553550.69,0.94主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059COMPANION试验结论在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上：

CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效应来自CRT（双室起搏）为什么CAREHF研究证实CRT－P

可以降低死亡率36%，

而COMPANION显示CRT-P降低死亡率24%？CAREHFvsCOMPANIONCOMPANION研究入选患者只要求QRS>=120ms随访时间一年缺血性患者更多病情更重（对照组年死亡19％）CAREHF研究患者QRS在120－149ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声）随访时间2.5-3年非缺血性心肌病更多病情相对较轻(对照组年死亡率12。6％）以上区别可以解释为何CAREHF研究中CRT-P降低死亡率36%而COMPANION研究中单纯CRT－P治疗降低死亡率24%。这一差异再次强调了CRT的治疗针对的是合并收缩不协调的心衰

NOTE：房室不同步的，更能从CRT中受益当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致CRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处2009

REVERSE2004

MIRACLEICDPrimaryObj:PeakV02PrimaryObj:Packer’sHFClinicalCompositePrimaryObj:mortalityorHFeventsPrimaryObj:totalmortality+HFhospitalisation

ButwhataboutCRTinmildHF?

LandscapeofCRTTrialsinNYHAI-II2009

MADIT-CRTn=18202010

RAFTn=1800

CardiacResynchronizationTherapyPreventsDiseaseProgressioninNYHAClassIandIIHeartFailurePatients:24monthresultsfromtheEuropeancohort

ofthe

REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunctiontrial

Jean-ClaudeDaubert,Rennes,FranceOnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinatorsPurposeandDesign评估CRT对REVERSE中的262欧洲患者长期益处，预期随访24个月随机，双盲，平行对照临床试验研究终点：

一级终点：心衰的临床复合反应，比较CRTOFF和CRTON两组中病情恶化的患者比率。预期的动力学二级终点:比较CRTOFF和CRTON两组左心室收缩末容积指数（lvesvi）。

NYHAClassIIorI（先前有症状）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm优化的药物治疗(OMT)无永久心脏起搏有或没有ICD适应征入选标准684入选(2004-2006)610病人随机U.S.343(56%);Europe262(43%);Canada5(<1%)

CRTOFF

191PatientsCRTON

419Patients621成功植入CRT(97%)-42不合格或退出-11在成功的植入后退出入选与随机262patients(欧洲)随访24月CRTOFF

82PatientsCRTON

180Patients一级终点：临床复合反应

1LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.24Months2P=0.01P=0.0006P=0.1012Months1P=0.004动力学二级终点:LVESVI12Months1P<0.0001

1LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.24Months2P<0.0001NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877发生第一次住院或死亡时间62%REVERSE中欧洲人群24个月的结果显示在优化药物治疗下的无症状和轻度症状的HF患者中：CRT改善临床结果改善心室结构和功能在轻度症状的HF患者中，可减缓疾病的进程Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.结论MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed2009;

MADIT-CRT随机，多中心临床研究研究假设:在轻度症状的缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，宽QRS(>0.13s),低EF(<0.30)的患者中，与单独的ICD治疗相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件复合终点，无论哪个先发生一级终点：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，无论哪个先发生MADIT-CRT入选标准:缺血性心脏病:过去3个月内NYHA分级I或II级;入选3个月之前有一次或多次临床记录的心肌梗死，3个月之前有一次或多次冠状动脉旁路移植或PCI术.或非缺血性心脏病包括扩张型心肌病过去3个月内NYHA分级II级同时满足以下条件：稳定优化的药物治疗.射血分数<or=0.30QRS间期>or=130ms.窦性节律（包括RBBB和I度房室阻滞PR<250ms.)年龄大于21岁MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125个中心3:2入选和随访平均随访2.4年MADIT-CRT:Kaplan-Meier

无心力衰竭事件和生存率估计34%死亡或心力衰竭事件风险CRT-D:ICD亚组风险比缺血性心肌病和非缺血性心肌病从CRT-D治疗中的获益相同MADIT-CRT:结论CRT-D:ICD在无症状或轻度症状的缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件风险CRT-D益处来自于降低41%第一次HF事件风险女性比男性，和较宽QRS比较窄QRS患者中CRT治疗更有效CRT-D有效预防轻度症状心脏病患者的心衰风险问题对于NYHAI级的患者CRT是否有效，证据是否足够？在REVERSE（欧洲24月）和MADITCRT临床研究中，对于轻度心衰患者CRT分别降低全因死亡和HF住院复合终点62%和34%，但是在这两个研究中，NYHAII级的患者占80%以上，虽然亚组分析也显示NYHAI级的患者CRT的治疗优于没有CRT的治疗，我们是否通过这两个临床就有足够的证据说CRT对NYHAI级的患者有效？对于NYHAI级的患者是否要给与CRT的治疗？REVERSE(12m)MADITCRT问题对于NYHAI或II的患者，选择CRT的治疗QRS波是否要求更宽在REVERSE和MADITCRT中，我们发现QRS波大于150ms的患者才能从CRT中获益，这是否意味着对于轻度心衰的患者，选择CRT治疗时，QRS波的要求是150ms，而不是CRT指南中的120ms？REVERSE(12m)MADITCRT问题在NYHAI或II患者中，CRT对于死亡率影响到底如何？由于NYHA1或II患者的死亡率较低，CRT改善轻度心衰患者的疾病进程，是否能降低NYHA1或II级患者的全因死亡率，目前REVERSE和MADITCRT都不能给我们答案，是否需要更大规模的临床去证实CRT对轻度心衰患者死亡率的影响？对需传统右室起搏的患者，双室起搏较右室起搏有无益处？ResultofPacingtoAvoid

CardiacEnLargement(PACE)Trial假设和研究设计前瞻性，多中心，双盲，随机研究检验在标准起搏适应证和正常LVEF的患者中是否心房同步的BiV起搏在保护LV收缩功能和避免不良的LV结构重构上优于RVA起搏研究终点：一级终点12月时LVEF12月时LVESV二级终点LVEDV6分钟步行距离生活质量评分（SF-36）患者有标准起搏适应证且有正常LVEF(>45%)入选标准持续性AF急性冠脉综合症经皮冠脉介入或CABG<3月预期寿命<6月心脏移植接受者怀孕妇女排除标准一级终点比较EF绝对差异7%LVESV绝对差异8.1ml讨论RVA起搏第一年LVEF下降7%12月时9位患者EF<45%,8位（89%）发生在RVA起搏组基线LV收缩功能正常和不正常的患者均从BiV起搏中获益RVA和BiV起搏两组之间6分钟步行距离或生活质量没有差异研究主要发现研究局限小样本，没有临床事件差异BiV起搏的成功率（92）低于传统双腔起搏研究局限结论第一个随机，对照研究显示在心动过缓起搏适应证且正常射血分数的患者，RVA起搏对LV收缩功能和重构的有害作用可以被BiV起搏预防PACE研究CRT临床进展小结MIRACLE试验CAREHF试验COMPANION试验REVERSE试验MADIT-CRT试验PACE试验不观察死亡率仅观察CRT的疗效观察CRT/D的疗效观察轻度心衰患者观察有起搏适应证患者CRT临床进展小结MIRACLE试验：CRT显著改善临床症状、生活质量CAREHF试验CRT不仅显著改善临床症状、生活质量CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后36%(37%)36%(24%);2/3REVERSE试验在优化药物治疗下的无症状和轻度症状的HF患者中CRT:改善临床症状改善心脏结构和功能减缓疾病的进展MADIT-CRT试验CRT-D较ICD更能减低患者死亡率及心力衰竭事件风险PACE试验

对于有标准起搏适应证且有正常LVEF的患者RVA起搏对LV收缩功能和重构的有害作用可以被BiV起搏预防CRT临床进展小结34%CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点。CRT植入适应证心衰患者起搏治疗的适应证的发展2002NASPE2005ESC2005ACC/AHA2006中国2007ESCNYHA分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF=<35%EF下降＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mm无强调无强调>=55mmLV扩大QRS>=130ms>=120ms(120-149ms,Echo？)>=120ms>=120ms伴心脏运动不同步>=120ms药物治疗效果欠佳是是是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病心衰患者起搏治疗的适应证2006中国2007ESC2008ACC/AHA/HRS2009中国NYHA分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF＝<35%＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mmLV扩大无强调无强调QRS>=120ms伴心脏运动不同步>=120ms>=120ms>=120ms药物治疗效果欠佳是是是是其他窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病2012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateIncorporatedIntothe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities

DevelopedinCollaborationWiththeAmericanAssociationforThoracicSurgery,HeartFailureSocietyofAmerica,andSocietyofThoracicSurgeons

DBTGuidelineSlideSet

CardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithSystolicHeartFailure CRT适用于左室射血分数(LVEF)小于或等于35%，窦性节律，LBBB且QRS时限大于或等于150ms，优化药物治疗下（GDMT），NYHAII，III或非卧床IV级的患者.(LevelofEvidence:AforNYHAclassIII/IV;LevelofEvidence:BforNYHAclassII).1

CRT对于LVEF小于或等于35%，窦性节律，LBBB且QRS时限在120至149ms，GDMT下，NYHAII，III或非卧床IV级的患者是有用的.2

CRT对于LVEF小于或等于35%，窦性节律，非LBBB且QRS时限大于或等于150ms，GDMT下，NYHAIII/非卧床IV级的患者是有用的.2IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBARecsModified2012Modifiedrecommendation(specifyingCRTinpatientswithLBBBof150ms;expandedtoincludethosewithNYHAclassIIsymptoms).NewRecommendationCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithSystolicHeartFailure CRT对于房颤且GDMT下LVEF小于或等于35%，如果a)患者需要心室起搏或满足CRT标准和b)房室结消融或药物控制频率能达到近100%CRT的心室起搏.1

CRT对于GDMT的患者，LVEF小于或等于35%，预计需要大量心室起搏(>40%)的新植入或更换装置的是有用的.2

LVEF小于或等于30%，缺血性病因的心衰，窦性节律，LBBB且QRS时限大于或等于150ms，且GDMT下NYHAI级的患者，可考虑CRT.3IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBCRecsModified2012Modifiedrecommendation(wordingchangedtoindicatebenefitbasedonejectionfractionratherthanNYHAclass;levelofevidencechangedfromCtoB).Modifiedrecommendation(wordingchangedtoindicatebenefitbasedonejectionfractionandneedforpacingratherthanNYHAclass;classchangedfromIIbtoIIa).NewRecommendationCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithSystolicHeartFailure LVEF小于或等于35%，窦性节律，非LBBB且QRS时限120至149ms，GDMT下NYHAIII级/非卧床IV级的患者可靠虑CRTCRT.1

LVEF小于或等于35%，窦性节律，非LBBB且QRS时限大于或等于150ms，GDMT下NYHAII级的患者可靠虑CRT.1

NYHAI或II级，非LBBB且QRS时限小于150ms的患者，不推荐CRT.1

疾病和/或虚弱在良好功能状态下生存小于1年的患者不适用CRT.2IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBBBRecsModified2012NoBenefitNoBenefitIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICNewRecommendationModifiedrecommendation(wordingchangedtoincludecardiacaswellasnoncardiaccomorbidities).2013ESC

心脏起搏和再同步化治疗指南CRT获益幅度反应最高反应最低无反应宽QRS波，左束支传导阻滞，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支传导阻滞Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.窦性心律患者心脏再同步化治疗指证建议类别证据水平1）LBBB，QRS波时限>150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2）LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3）非LBBB，QRS波时限>150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4）非LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限<120ms的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.起搏模式选择（和CRT优化）建议类别证据水平由于进行CRT的心力衰竭患者生存获益和住院治疗的减少与双心室起搏比例明显相关，CRT的目标应尽可能使双心室起搏比例接近100%IIaB应尽可能避免左室电极定位于心尖部IIaB左室电极可定位于左室壁最晚激动的部位IIbBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.已优化药物治疗，仍伴有临床症状的

永久性房颤患者房室结消融指证QRS<120ms心力衰竭、NYHAIII-IV级EF<35%QRS≥120msCRT*不完全双室起搏完全双室起搏房室结消融无需房室结消融合适的室率控制不合适的室率控制无需房室结消融无需CRT*房室结消融&CRT降低的EF未控制的室率和QRS房室结消融&CRT*根据指南考虑是否ICD治疗Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.永久性房颤患者CRT指证建议类别证据水平1）心力衰竭、宽QRS波和LVEF降低患者IA）对优化药物治疗后，QRS波≥120ms、LVEF≤35%