基础护理（第2版）课件 04-医疗与护理记录

项目四医疗与护理文件记录第一模块--日常护理技术学习目标

1、医疗与护理文件记录基本要求2、医嘱的处理原则及注意事项

1、医疗与护理文件记录的重要意义、保管要求

1、能正确绘制体温单；2、能按程序处理医嘱；3、会正确书写各种护理记录单和病室报告。应用理解识记项目四

医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录

医疗护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是科研、教学、管理以及法律上的重要资料。医疗与护理文件记录了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中一部分由护士负责书写。

医疗与护理文件包括病历、医嘱单、整体护理记录文件、护理记录单、病室护士交班报告。医疗与护理文件记录任务一认识医疗护理文件一、医疗与护理文件记录的重要性1．提供患者的信息资料2．提供教学与科研资料3．提供法律依据4．提供评价依据

医疗与护理文件记录举证倒置

从举证倒置谈护理文件书写的重要性。在临床护理中，按规定正确书写护理文件，以证明医疗护理行为与患者损害结果无因果关系，且通过护理文书证明自己无医疗过错和实施的护理行为合法，护理文件是其主要依据。医疗与护理文件记录1.及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明2.准确真实记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹3.完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红4.简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。二、医疗护理文件的书写与要求1．住院期间病历（一）保管要求

1．各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须放回原处。患者和患者家属不得随意阅，也不能擅自带出病区。

2．必须保持医疗护理文件的整洁、完整，不得外借，防止污染、破损、拆散和丢失。

3．患者出院或死亡后将病案整理好送交医院病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管。医疗与护理文件记录三、医疗与护理文件的保管体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单医疗与护理文件记录（二）病历的排列顺序三、医疗与护理文件的保管一、体温单二、医嘱单三、护理记录单五、护理病历四、病室报告医疗与护理文件记录任务二医疗与护理文件的记录用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏医疗与护理文件记录一、体温单的绘制填写眉栏项目福建医科大学附属第二张三心内科5床2012-11-296875362012-11-293012.12342345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术23手术2511/4医疗与护理文件记录一、体温单的绘制40℃－42℃体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写

填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院医疗与护理文件记录一、体温单的绘制体温的绘制①体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画，口温为“”、肛温为“”、腋温为“×”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。一、体温单的绘制体温的绘制④体温不升者，可将“不升”二字，用红水笔写在35℃线下。”⑤遇拒测、外出时，前后2次体温曲线应断开不连。⑥如体温与前次差异较大或病情不深，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝/黑水笔写上一小写英文字母“v”(verfied核定)。医疗与护理文件记录一、体温单的绘制脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“×”外以“”表示，在肛温“”内画红点“”④脉搏短绌时，以“”表示心率，“”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min一、体温单的绘制

呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA医疗与护理文件记录一、体温单的绘制大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内⑴导尿用“C”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。32000＊⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“

E”表示。

①

“

0/E”表示灌肠后无大便；

②“1/E

”表示灌肠后大便1次；

③“

1，2/E

”表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。120＊2800/C12/E一、体温单的绘制体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用“卧床“表示2000220015001300青霉素（+）一、体温单的绘制

概念根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐是护士执行治疗等工作的重要依据也是操作前后查核的依据内容种类处理包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护士的签名。

长期医嘱临时医嘱

备用医嘱医疗与护理文件记录二、医嘱单长期医嘱

有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱

有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。医疗与护理文件记录二、医嘱单

长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn

临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

如哌替啶50mgims.o.s医疗与护理文件记录二、医嘱单1.医嘱的处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期（3）执行者签全名医疗与护理文件记录二、医嘱单2．处理方法（1）长期医嘱：医生开写在长期医嘱单上，并注明日期和时间。护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单等)，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。（2）临时医嘱：医生开写在临时医嘱单上，并注明日期和时间。护士执行后，必须写上执行时间并签全名。二、医嘱单（3）备用医嘱：①长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，护士将其转抄至执行单上，在执行栏内注明时间并签全名。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。②临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，可暂不处理，待患者需要时执行。执行后按临时医嘱处理，过时未执行，护士应用红墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。医疗与护理文件记录二、医嘱单（4）停止医嘱：医生停止长期医嘱后，护士在相应的执行单上注销有关项目，然后在医嘱单该项医嘱的停止日期栏内注明停止的日期与时问，并签全名。医疗与护理文件记录二、医嘱单（5）重整医嘱

凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。医疗与护理文件记录二、医嘱单

术后医嘱（转科）处理当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。

（5）重整医嘱

凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。医疗与护理文件记录二、医嘱单

1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口头医嘱2.每班.每日核对,每周总查对并在查对登记本上签全名3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。

4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红钢笔写“取消”，并在医嘱后用蓝黑或碳素墨水钢笔签全名。处理医嘱的注意事项医疗与护理文件记录三、护理记录单医疗与护理文件记录

凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，必须作好护理记录，以便及时了解和全面掌握患者情况，观察治疗或抢救后的效果。四、病室报告

病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。

医疗与护理文件记录四、病室报告（一）书写要求（二）书写顺序（三）交班内容医疗与护理文件记录（一）书写要求1．应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2．书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。书写字迹清楚，不得涂改。3．日间用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，夜间用红钢笔书写，并签全名。4．填写时，先写床号、姓名、诊断；后报告生命体征，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况。5．对新入院、转入、手术、分娩的患者在诊断的下方分别用红钢笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者做红色标记“※”。6．书写完毕，注明页数并签全名。。医疗与护理文件记录（二）书写顺序1．填写眉栏用蓝黑或碳素墨水钢笔填写眉栏项目，如病室、日期、时间、患者总数，入院、出院、转出、转入、手术、分娩、死亡人数等。2．根据下列顺序，按床号先后书写病室报告①先写离开病室的患者，如出院、转出、死亡的患者。②再写进入病室的患者，如人院、转入的患者。③最后写病室内需重点观察及护理的患者，如手术、分娩、危重及有异常情况的患者。医疗与护理文件记录（三）交班内容1.出院、转出、死亡患者2.新入院及转入患者3.危重患者4.手术患者5.产妇6.老年、小儿、和生活不能自理的病人医疗与护理文件记录

出院者写明离开时间；转出者注明转往何院、何科；死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间。1．出院、转出、死亡患者医疗与护理文件记录（三）交班内容应写明入院(转入)时间、方式(步行、平车、轮椅)，主要症状及体征，以及给予的治疗、护理措施及效果等。2．新入院及转入患者应写明生命体征、神志、病情动态，以及特殊的抢救、治疗、护理措施及效果等。3．危重患者医疗与护理文件记录（三）交班内容手术前的患者应写明术前准备和术前用药情况等；手术后的患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，清醒时间、回病室后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况等。4．手术患者

应写明胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。5.产妇

医疗与护理文件记录（三）交班内容6.老年、小儿