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高血压患者随访服务记录表姓 名： 编号□□□-□□□□□随访日期年月 日年月 日年月 日年月 日随访方式123123123123症状无症状头痛头晕恶心呕吐眼花耳鸣呼吸困难心悸胸闷鼻衄出血不止四肢发麻下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数（BMI)（kg/m2）／／／／心率（次/分钟）其 他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1231良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1231良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性123123123123药物不良反应1无2□1无2有 □1无2有 □1无2有 □此次随访分类1控制满意2控制不满意34123412341234用药情况药物名称1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次其他药物用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2BMIkm23．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。“0（啤酒/=/4/5。√心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。5．“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．48．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下

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